RESUMEN

Introducción

Cada año, en Europa fallecen alrededor de 170 000 menores que necesitan cuidados paliativos debido a diversas enfermedades, según la Organización Mundial de la Salud. En España, se estima que 25-30 de cada 10 000 menores tienen enfermedades graves que limitan o amenazan sus vidas, resultando en 930 – 1500 fallecimientos anuales. Los Cuidados Paliativos en Pediatría (CPP) comienzan desde el diagnóstico de una enfermedad potencialmente mortal y pueden combinarse con otros tratamientos. La atención psicológica en este ámbito es clave para mejorar la calidad de vida, el bienestar y reducir síntomas físicos y emocionales en los menores y su familia. Aunque todas las comunidades autónomas en España cuentan con planes regionales que incluyen atención psicológica, su implementación sigue siendo limitada por la falta de profesionales de salud especializados y que falta definir en qué consistirá dicha atención.

Objetivo

El presente informe tiene como objetivo evaluar la efectividad, seguridad y coste-efectividad de las intervenciones psicológicas en población pediátrica susceptible de recibir CPP y su familia, así como los aspectos éticos, legales, organizativos y sociales, y las necesidades de investigación y medidas de resultado estándares asociadas a estas intervenciones.

Metodología

Efectividad y seguridad

Se llevó a cabo una revisión sistemática (RS) de la literatura por pares independientes consultando las siguientes bases de datos: MEDLINE, Embase, CINAHL, APA PsycINFO, CENTRAL y CDSR hasta julio de 2024. Se seleccionaron             RS con o sin meta-análisis (MA) (desde 2010 hasta 2024) y ensayos controlados aleatorizados (ECA) (hasta 2024), publicados en español o inglés que evaluaran la efectividad y seguridad de las intervenciones psicológicas en menores susceptibles de recibir CPP y/o sus familias. Las medidas de resultado consideradas inicialmente fueron: calidad de vida, salud mental, bienestar emocional y psicológico (p.ej., ansiedad, depresión, estrés, afrontamiento, sentimientos de sobrecarga, etc.) y eventos adversos asociados a la intervención psicológica en el menor y/o en su familia/personas cuidadoras principales; así como reducción de la sintomatología física relacionada con la enfermedad (p.ej., fatiga, dolor, náuseas, vómitos, calidad del sueño, etc.) del menor. El riesgo de sesgo de los estudios fue evaluado con la herramienta RoB-2. Cuando fue posible se realizó una síntesis cuantitativa de los resultados mediante MA con el programa Review Manager en su versión 5.4.

La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de la recomendación se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Coste-efectividad y análisis económico

Se realizó una RS de evaluaciones económicas de intervenciones psicológicas en el contexto de los CPP. Se buscaron evaluaciones económicas (en paralelo a estudios primarios o basadas en modelos) que informasen de alguno de los siguientes resultados: ratio coste-efectividad incremental, costes expresados en unidades monetarias y beneficios expresados en años de vida ajustados por calidad, años de vida ganados, unidades monetarias o cualquiera de las medidas de resultado incluidas en el apartado de efectividad. Se previó la valoración de la calidad metodológica mediante el listado de criterios de Drummond et al. (2005), así como la extracción de datos y una síntesis narrativa con tabulación de los resultados. Se previó la realización de una evaluación económica cuyo diseño vendría determinado por la aplicación del algoritmo para la realización de evaluaciones económicas en ETS, que se basa en la disponibilidad de evidencia científica, información mínima necesaria y recursos disponibles.

Aspectos éticos, legales, organizativos y sociales

Se adaptó el marco evaluativo del Core Model 3.0. de EUnetHTA, así como los criterios establecidos por la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedETS) del SNS. Se planteó una RS cuyo alcance partió de la misma RS de efectividad y seguridad descrita anteriormente. Se incluyeron RS si aportaban elementos de análisis relevantes para este apartado, RS de estudios cualitativos y meta-etnografías. Para la evaluación de la calidad se utilizó la escala AMSTAR-2. Se realizó una síntesis narrativa teniendo en cuenta criterios de relevancia y coherencia de los resultados. De manera adicional se llevó a cabo una consulta a expertos clínicos con diferentes perfiles profesionales y representantes de pacientes sobre diferentes cuestiones relacionadas con los aspectos éticos, legales, organizativos y sociales de las intervenciones psicológicas en el contexto del CPP.

Resultados

Conclusiones

• La evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad de las intervenciones psicológicas en población pediátrica susceptible de recibir cuidados paliativos y sus familias es de muy baja calidad para prácticamente todas las medidas de resultado evaluadas debido al riesgo de sesgo de los estudios individuales, los pequeños tamaños muestrales utilizados, la alta imprecisión de los intervalos de confianza, la heterogeneidad de las poblaciones e intervenciones evaluadas y el reducido número de estudios identificados por medidas de resultado evaluadas. No obstante, a pesar de estas limitaciones, los resultados disponibles y sus efectos clínicamente relevantes, sugieren un balance positivo de la adición de diferentes intervenciones psicológicas a la atención habitual de menores susceptibles de recibir CPP y sus familias.
• En los menores susceptibles de recibir CPP, los resultados muestran que añadir intervenciones psicológicas a la atención habitual parece tener un efecto favorable en la reducción de síntomas de depresión, ansiedad, distrés o malestar durante procedimientos médicos invasivos, intensidad del dolor en general y durante procedimientos médicos invasivos, así como en el aumento de la ingesta calórica, específicamente en menores con fibrosis quística. Algunos de estos resultados se mantienen en seguimientos a corto plazo (ansiedad, dolor y distrés o malestar durante procedimientos médicos).
• En relación con las familias de menores susceptibles de recibir CPP, los resultados muestran que añadir intervenciones psicológicas a la atención habitual parece tener un efecto favorable en la reducción de síntomas de depresión, ansiedad, distrés o malestar, síntomas de estrés postraumático, afrontamiento y esperanza. Algunos de estos resultados se mantienen en seguimientos a corto plazo (depresión, ansiedad y síntomas de estrés postraumático).
• En relación con la seguridad, no se encontraron efectos adversos derivados de las intervenciones psicológicas.
• No se identificaron evaluaciones económicas publicadas que evaluaran el coste-efectividad de las intervenciones psicológicas en el contexto de los CPP.
• Las intervenciones psicológicas en CPP deben atender de manera integral las necesidades emocionales de los menores y sus familias, ofreciendo apoyo psicológico flexible y continúo adaptado a las dinámicas familiares y etapas de la enfermedad.
• La formación especializada y la integración efectiva de equipos multidisciplinarios son esenciales para garantizar intervenciones que generen confianza y bienestar en las familias.
• Es crucial reducir las desigualdades geográficas, económicas y organizativas mediante políticas públicas que favorezcan la equidad en el acceso y la disponibilidad de servicios psicológicos en el marco del CPP.
• En conclusión, se requieren más estudios con metodología robusta para evaluar la efectividad y seguridad de las intervenciones evaluadas, así como recoger los datos de uso de recursos y costes para informar de su coste-efectividad. Además, se requiere de más estudios cualitativos que exploren la perspectiva de género de estas intervenciones y las percepciones, experiencias, expectativas, valores y preferencias de los pacientes pediátricos y sus familias, así como los profesionales de la salud que les asisten.

Recomendaciones

De acuerdo con los resultados obtenidos en este informe, se emite una recomendación débil a favor de la inclusión de las intervenciones psicológicas en la atención habitual de la población pediátrica susceptible de recibir CPP y sus familias en el sistema sanitario.

Esta recomendación se fundamenta en la evidencia disponible sobre efectividad, seguridad y la consideración de los aspectos éticos, legales, organizativos y sociales en el momento de la elaboración de este informe. No obstante, la calidad de la evidencia actualmente es baja o muy baja, lo que limita la certeza de estos hallazgos. Además, la factibilidad de implementar estas intervenciones de forma generalizada en la práctica clínica habitual presenta ciertos desafíos, y no se han podido analizar los costes derivados de su implementación, por lo que la presente recomendación está sujeta a la generación de nueva evidencia científica que permita fortalecer la calidad y consistencia de los datos sobre efectividad y seguridad; evaluar el impacto económico y la sostenibilidad de estas intervenciones en el contexto clínico real; explorar estrategias para superar barreras organizativas y mejorar su implementación en la práctica clínica habitual. Para ello, se requiere de más investigaciones de alta calidad y bajo riesgo de sesgo, que incluyan tanto análisis económicos como estudios cualitativos centrados en las experiencias y necesidades de los pacientes pediátricos, sus familias y los profesionales sanitarios que les asisten.