Título completo: Estimulación magnética transcraneal repetitiva para las secuelas motoras, lingüísticas y cognitivas del accidente cerebrovascular
Autores: Rivero-Santana, A, Ramos-García, V, Herrera-Ramos, E, Cazaña-Pérez V, Favaro, F, Rodríguez-Drincount de Elízaga, J, Gómez-Ramos, AM, Duarte-Díaz, A, Arnal-Artiaga, L, Santos-Álvarez, A, Álvarez-Pérez, Y, Varela-Moreno, E, Perestelo-Pérez, L
Persona de contacto: Amado Rivero Santana (amado.riverosantana@sescs.es)
RESUMEN
Introducción
El accidente cerebrovascular (ACV), comúnmente conocido como ictus, es una lesión ocasionada por la interrupción del riego sanguíneo a una parte del cerebro (ACV isquémico) o producto de un derrame de sangre en el tejido cerebral o alrededor de este (ACV hemorrágico). A nivel mundial, cada año 15 millones de personas sufren un accidente cerebrovascular, de las cuales 5 millones fallecen y otros 5 millones quedan con graves secuelas motoras, línguísticas, cognitivas o sensoriales. En España, según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), cada año se producen 90.000 nuevos casos de ictus y más de 23.000 fallecimientos, siendo además la primera causa de discapacidad.
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva que aplica campos magnéticos al cerebro mediante una bobina electromagnética. Cuando se aplica con suficiente intensidad a través de la corteza, la corriente inducida despolariza los conjuntos neuronales corticales ubicados directamente debajo de la bobina, así como en regiones cerebrales cercanas y remotas, generando así efectos neurofisiológicos y conductuales. La aplicación de pulsos repetitivos de estimulación (EMT repetitiva, EMTr) en frecuencias y patrones específicos permite la modulación de la excitabilidad cortical más allá de la duración del tren de pulsos, y por tanto abre la posibilidad de aplicaciones terapéuticas. Los protocolos de EMTr implican combinaciones de más de dos pulsos o ráfagas de estimulación administradas a una frecuencia fija de 0.5 a 20 Hz, con o sin intervalos libres de estimulación, durante periodos que van desde varios segundos hasta 30-40 min. En general, la estimulación de alta frecuencia (≥5 Hz) aumenta la excitabilidad cortical y la de baja frecuencia (≤1 Hz) es inhibidora, aunque existe una importante variabilidad interindividual en dichos efectos.
Una variante de la EMTr es la estimulación con ráfagas theta (ERT, del inglés Theta Burst Stimulation). Este protocolo se ha utilizado para imitar los patrones de activación naturales del cerebro, y aplica una ráfaga de 3 pulsos a una frecuencia de 50 Hz. Existen dos tipos, la ERT intermitente (ERTi) y la ERT continua (ERTc), con efectos excitatorios e inhibitorios, respectivamente. Por otra parte, existen diferentes diseños de bobinas para aplicar la EMTr, que varían en su capacidad de producir efectos focales (es decir, que se estimule solo la zona objetivo y no otras zonas cercanas) o profundos (que logren estimular zonas más profundas del cerebro).
La aplicación clínica de la EMTr se investiga desde hace tres décadas, siendo la depresión el área más estudiada. En cuanto a su seguridad, aunque se han observado más efectos adversos comparada con la estimulación simulada (placebo), estos han sido en general de carácter leve y transitorio (e.g., dolor de cabeza o en la zona de aplicación, incomodidad, mareos, insomnio, fatiga), desapareciendo cuando se suspende el tratamiento, y sin observarse diferencias significativas en las tasas de abandono del tratamiento. La EMTr recibió la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los EEUU para el tratamiento de la depresión mayor resistente al tratamiento farmacológico (2008), migraña (2013), y depresión mayor en adolescentes (2024), mientras que la EMTr profunda la recibió para depresión resistente (2013), depresión ansiosa (2021), depresión mayor en ancianos (2024), para el trastorno obsesivo compulsivo (2018) y para la adicción al tabaco (2020). Existe una importante cantidad de estudios que han aplicado la EMTr para tratar las secuelas del ACV.
Objetivos
Evaluar la efectividad y seguridad de la EMTr en el tratamiento de las secuelas motoras, lingüísticas y cognitivas del ACV.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática (RS) de la literatura, consultando las bases de datos MEDLINE, Embase, CINAHL y CDRS/CENTRAL hasta enero de 2025. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan cualquier tipo de EMTr frente a la estimulación simulada en pacientes que han padecido un ACV y muestran secuelas motoras (de las extremidades o disfagia), lingüísticas o cognitivas. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó con la herramienta RoB-2 de la Colaboración Cochrane, y la calidad de la evidencia mediante el sistema Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE). Cuando hubo estudios suficientes, se realizaron meta-análisis (MA) para cada variable de resultado de efectividad (reducción de síntomas, actividades de la vida diaria (AVD), calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)), así como meta-regresiones/análisis de subgrupos para explorar el efecto moderador de diferentes variables sociodemográficas, clínicas y relacionadas con el protocolo de estimulación.
Resultados
La búsqueda electrónica recuperó 3572 referencias, siendo 130 las que cumplieron criterios de inclusión, incluyendo 2 estudios identificados por búsqueda manual (8 en secuelas motoras de miembros superiores e inferiores, 57 en miembros superiores, 17 en miembros inferiores, 18 en disfagia, 19 en afasia y 11 en secuelas cognitivas, de los que uno también ofrece resultados sobre miembros inferiores).
MIEMBROS SUPERIORES
En el caso de la estimulación sobre la corteza motora primaria (M1), se obtuvo un efecto clínica y estadísticamente significativo sobre la función motora (escala Fugl-Meyer Assessment, FMA) para todos los protocolos analizados conjuntamente (g = 0.45, IC95% 0.25, 0.64; calidad de la evidencia moderada) y por separado:
– Baja frecuencia unilateral aplicada antes de los 60 días en promedio (g = 0.55, IC95%: 0.24, 0.85; calidad moderada),
– Alta frecuencia unilateral (g = 0.69, IC95%: 0.37, 1.01; calidad baja)
– ERTi unilateral (g = 0.51, IC95%: 0.14, 0.87; calidad baja)
– ERTc unilateral (g = 0.43, IC95%: 0.08, 0.77; calidad baja)
– Estimulación bilateral (g = 0.71, IC95%: 0.18, 1.24; calidad baja).
Los resultados en el seguimiento (mayoritariamente entre 1-3 meses) se mantuvieron significativos en todos los casos, salvo en el único estudio que aplicó seguimiento en el caso de la ERTi.
Lo mismo ocurrió con las actividades de la vida diaria AVD, evaluada con el índice de Barthel:
– Todos los protocolos analizados conjuntamente: (g = 0.82, IC95% 0.46, 1.18; calidad baja)
– Baja frecuencia unilateral aplicada antes de los 60 días en promedio (g = 0.64, IC95%: 0.35, 0.94; calidad moderada)
– Alta frecuencia unilateral (g = 0.51, IC95%: 0.26, 0.76; calidad baja)
– ERTi unilateral (no se realizó MA; calidad muy baja)
– ERTc unilateral (no se realizó MA; calidad baja) y estimulación bilateral (g = 1.32, IC95%: 0.32, 2.32; calidad muy baja).
No se obtuvieron diferencias significativas en calidad de vida relacionada con la salud: 3 estudios con baja frecuencia (calidad baja), un estudio de ERTi (calidad muy baja); un estudio de ERTc (calidad muy baja).
MIEMBROS INFERIORES
El efecto sobre la escala FMA no resultó significativo para todos los protocolos conjuntamente (calidad baja) ni por separado (calidad no evaluada) en la estimulación sobre M1, ni tampoco para la ERTi cerebelar (calidad muy baja).
Entre los estudios que evaluaron equilibrio/control postural, 4 de 6 obtuvieron resultados significativos (calidad muy baja) aplicando estimulación de 1 Hz, 10 Hz o ERTi sobre M1. Un MA de 4 estudios que aplicaron ERTi en el cerebelo obtuvo un resultado significativo (g = 0.46, IC95%: 0.06, 0.85; calidad moderada).
Se obtuvo un efecto significativo pequeño de la estimulación sobre M1 en las AVD (g = 0.36, IC95%: 0.10, 0.62; calidad moderada), y el único estudio que evaluó calidad de vida (específica de ictus) no obtuvo diferencias significativas.
DISFAGIA
La estimulación sobre M1 (todos los protocolos conjuntamente) obtuvo un efecto significativo y fuerte sobre la penetración/aspiración (escala PAS) (g = -0.80, IC95%: -1.10, -0.50; calidad moderada) y la función deglutoria (g = 0.82, IC95%: 0.53, 1.10; calidad moderada), resultados que se mantuvieron en el seguimiento a corto-medio plazo. Por separado, todos los protocolos obtuvieron efectos clínicamente relevantes (g > 0.40), aunque no resultaron significativos para algunos de ellos. La estimulación de 10 Hz sobre el cerebelo también obtuvo un resultado significativo en la PAS (g = -0.70; IC95%: -1.19, -0.22; calidad baja) y función deglutoria (g = 1.13, IC95%: 0.32, 1.94; calidad muy baja).
AFASIA
Se obtuvieron efectos clínica y estadísticamente significativos en la mejoría de la gravedad global de la afasia para la estimulación inhibitoria sobre las áreas del hemisferio derecho homólogas a las del lenguaje: baja frecuencia (g = 0.72, IC95%: 0.39, 1.05; calidad baja) y ERTc (g = 1.26, IC95%: 0.64, 1.88; calidad baja), así como para la ERTi en el hemisferio izquierdo (no se realizó MA; calidad baja).
FUNCIÓN COGNITIVA GENERAL
Se obtuvo un efecto significativo de intensidad moderada-fuerte en la mejoría de función cognitiva general, con la estimulación unilateral del CPFDL (g = 0.72, IC95%: 0.34, 1.09; calidad moderada).
SEGURIDAD
Respecto a los efectos adversos (EA) graves, se consideró que la evidencia sobre el buen perfil de seguridad de la técnica es de alta calidad. Se produjeron 5 casos de crisis epiléptica, un 0.23% de los casos válidos en los 97 estudios que informaron explícitamente sobre seguridad. En un 60% de estos estudios no se documentó ningún efecto adverso o no hubo diferencias significativas entre grupos. El EA más frecuente es el dolor de cabeza, seguido de mareos, nausea y dolor o sensación de cosquilleo en el cuero cabelludo, en todos los casos leves o moderados, y de carácter transitorio.
Conclusiones
MIEMBROS SUPERIORES
• Cuando se consideran todos los protocolos de estimulación conjuntamente, existe evidencia de calidad moderada a favor de un efecto significativo pequeño-moderado de la EMTr sobre la corteza motora primaria (M1) en la mejoría de la función motora. Todos los protocolos analizados obtuvieron resultados clínicamente relevantes (aunque no se alcanzó la significación estadística para los 5 Hz). Sin embargo, la evidencia es de calidad baja para todos ellos por separado, salvo en el caso de la estimulación de baja frecuencia aplicada, en promedio, antes de 60 días tras el ACV (calidad moderada). En el seguimiento, mayormente a corto plazo (1-3 meses), los efectos se mantienen.
• Existe evidencia de baja calidad a favor de un efecto significativo y fuerte de la EMTr sobre M1 en la mejoría en las actividades de la vida diaria. Este efecto es aun mayor si se aplica en promedio antes de 60 días tras el ACV. Separadamente, todos los protocolos obtuvieron resultados clínicamente relevantes (aunque no se alcanzó la significación estadística para los 5 Hz).
MIEMBROS INFERIORES
• Existe evidencia de baja calidad que indica que la EMTr sobre M1 no mejora la función motora de los miembros inferiores, al analizar los diferentes protocolos por separado o conjuntamente.
• La evidencia sobre el efecto de distintos protocolos de EMTr en M1 sobre el equilibrio/control postural muestra efectos significativos en una mayoría de estudios, aunque estos son pocos y la calidad de la evidencia es muy baja.
• Existe evidencia de calidad moderada de que la EMTr sobre M1 produce un efecto significativo pequeño en la mejoría de las actividades de la vida diaria.
• Existe evidencia de baja calidad que indica que la ERTi cerebelar no produce una mejoría significativa de la función motora.
• Existe evidencia de calidad moderada de un efecto pequeño-moderado de la ERTi cerebelar sobre la mejoría del equilibrio.
DISFAGIA
• Cuando se consideran todos los protocolos de estimulación conjuntamente, existe evidencia de calidad moderada de que la EMTr sobre M1 produce una mejoría importante de la penetración/aspiración y la función deglutoria. Todos los protocolos analizados obtuvieron efectos clínicamente relevantes (g > 0.40), aunque solo alcanzaron la significación estadística los de 5 Hz, ERTi y bilateral en penetración/aspiración, y 1 Hz, 3 Hz, ERTi y bilateral en función deglutoria. El efecto se mantiene a corto/medio plazo tras la intervención.
• Existe evidencia de baja calidad de que la estimulación de 10 Hz en el cerebelo produce un efecto significativo pequeño-moderado en la mejoría de la penetración/aspiración, y evidencia de calidad muy baja indica un efecto fuerte sobre la función deglutoria.
AFASIA
• Existe evidencia de baja calidad de que la estimulación de 1 Hz en el hemisferio derecho produce un efecto significativo pequeño-moderado en la mejoría de la gravedad global de la afasia.
• Existe evidencia de baja calidad de que la ERTc en el hemisferio derecho produce un efecto significativo fuerte en la mejoría de la gravedad global de la afasia.
• Existe evidencia de baja calidad de que la ERTi en el hemisferio izquierdo produce un efecto significativo en la mejoría de la gravedad global de la afasia.
FUNCIÓN COGNITIVA GENERAL
• Existe evidencia de calidad moderada de que la estimulación unilateral en el CPFDL produce un efecto significativo pequeño-moderado en la mejoría de la función cognitiva general. Se obtuvieron efectos significativos para todos los protocolos evaluados (1 Hz, 5 Hz, 10 Hz y ERTi), aunque la calidad de la evidencia es baja cuando se analizan por separado.
CALIDAD DE VIDA
• Muy pocos estudios evaluaron CVRS general o específica de ictus, sin obtener resultados significativos (calidad baja o muy baja según el protocolo de estimulación).
SEGURIDAD
• Existe evidencia de alta calidad de que la EMTr no produce efectos adversos graves, salvo la posibilidad de crisis epiléptica en un pequeño porcentaje de personas (≤ 0.26%). Los efectos adversos leves o moderados, principalmente el dolor de cabeza, pueden ocurrir con cierta frecuencia, pero son transitorios o fácilmente resolubles.
Palabras clave: Estimulación magnética transcraneal; Accidente cerebrovascular; Secuelas
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