RESUMEN

Introducción

La cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca representan dos de las primeras causas de mortalidad en España. La cardiopatía isquémica resulta de la reducción del flujo sanguíneo al corazón debido a la obstrucción de las arterias coronarias por aterosclerosis, que conduce a la formación de placas y estrechamiento arterial. Esta condición puede provocar síntomas de isquemia miocárdica como angina de pecho o desencadenar un síndrome coronario agudo por la oclusión súbita de una arteria. La insuficiencia cardíaca se produce cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón de bombear sangre y las necesidades del organismo. La rehabilitación cardíaca (RC) ocupa un lugar importante entre las medidas de prevención y está expresamente recomendada en la mayoría de enfermedades cardiológicas por sus beneficios funcionales, psicológicos y pronósticos. La RC es una intervención multidisciplinar, multifactorial e integral, cuyo objetivo fundamental es la disminución de la morbimortalidad cardíaca, así como la mejora de la calidad de vida, aspectos psicológicos y sexuales, relaciones sociales y la reincorporación laboral. A pesar de la evidencia sobre sus beneficios y la recomendación de las guías de práctica clínica actuales, el acceso global a la RC sigue siendo deficiente, especialmente en el caso de mujeres, personas mayores, minorías étnicas y en las personas activas laboralmente por incompatibilidad laboral. En este contexto, surge la necesidad de considerar, más allá de la creación de nuevas unidades de RC, la posibilidad de impartir programas de RC en entornos extrahospitalarios, como centros de Atención Primaria o el domicilio de la persona.

Objetivos

• Evaluar la efectividad y seguridad de la RCEH.
• Evaluar el coste-efectividad de la RCEH a partir de las evidencias publicadas internacionalmente.
• Estimar el coste que supondría la incorporación de la RCEH a la cartera común de servicios del SNS en España.
• Identificar las consideraciones éticas, legales, organizativas, sociales y ambientales relacionadas con la RCEH.
• Identificar las necesidades de investigación y medidas de resultado estándares desde la perspectiva de pacientes, familiares/cuidadores, profesionales de la salud y personal investigador sobre la RCEH.
• Realizar recomendaciones de inclusión en la cartera de servicios del SNS, de acuerdo con las conclusiones alcanzadas.

Metodología

Efectividad/seguridad

Se llevó a cabo una revisión sistemática (RS) de RS (de alta calidad) y ensayos controlados aleatorizados (ECA) no incluidos en RS previas. Para la búsqueda de RS se consultó la base de datos de Epistemonikos y para la búsqueda específica de ECA no incluidos en RS previas, se consultaron MEDLINE, Embase, CINAHL y CENTRAL. Se incluyeron estudios en los que participen personas con cardiopatía isquémica (angina de pecho, infarto agudo de miocardio y cardiopatía isquémica crónica) o insuficiencia cardíaca. Se incluyeron estudios que evaluaran programas de Fase II de RC desarrollados en el ámbito extrahospitalario (Atención Primaria, domiciliaria y en entornos comunitarios), en comparación con RC hospitalaria (RCH). Las medidas de resultado fueron mortalidad, eventos cardíacos, calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), capacidad pulmonar o aeróbica, factores de riesgo cardiovascular modificables, síntomas afectivos, utilización de servicios sanitarios, retorno laboral, adherencia al programa y eventos adversos. Se realizó un metaanálisis para cada medida de resultado, cuando los datos disponibles lo permitieron. La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de la recomendación se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Coste-efectividad

Se realizó una RS de evaluaciones económicas completas de la RC extrahospitalaria frente a la no hospitalaria con criterios similares a los criterios de selección de la RS de efectividad, salvo por el tipo de diseño y las medidas de resultado. Se realizaron búsquedas sistemáticas en junio de 2023 en las bases de datos electrónicas MEDLINE, Embase, CINAHL, WOS, en varias bases de datos de publicaciones iberoamericanas, y en INAHTA, CEA Registry y PEDro. La valoración de la calidad metodológica de los estudios incluidos fue realizada de forma independiente por dos revisores siguiendo los criterios de Drummond et al. La selección, extracción de datos y valoración de la calidad de los estudios fue realizada por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Se realizó una síntesis narrativa de los hallazgos.

Estudio de costes

Para llevar a cabo la evaluación económica se realizó un estudio de costes, desde la perspectiva del SNS, de un programa RCEH en AP o en el domicilio en España, con una duración de 12 meses. Para RCEH en AP se tuvieron en cuenta el uso de recursos y los costes de las consultas de seguimiento en AP y las sesiones de los programas de ejercicio físico, educación para la salud, y psicológico, todas ellas presenciales. Para RCEH en domicilio se tuvieron en cuenta el uso de recursos y los costes de las mismas consultas de seguimiento presenciales en AP anteriormente citadas. Pero, en este caso, las sesiones presenciales de los diferentes programas fueron sustituidos por los contenidos de un programa de RC online. La población considerada fueron 16 pacientes atendidos anualmente por centro de salud, junto con un hipotético caso en el que se atendiera a un máximo de pacientes potenciales por centro de salud, unas 300 personas.

Resultados

Estudio de costes

• La evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad de la RCEH, en comparación con la RCH, es de muy baja calidad, debido principalmente al riesgo de sesgo moderado-alto en la mayoría de estudios incluidos y a la imprecisión de sus resultados.
• En relación con la efectividad, no se han observado diferencias significativas entre la RCEH y la RCH en ninguna de las variables de resultado evaluadas: mortalidad, eventos cardíacos (infarto de miocardio, revascularización), capacidad funcional, factores de riesgo cardiovascular modificables (IMC, HbA1c, colesterol, presión arterial, consumo de tabaco, nivel de actividad física autoinformada, hábitos nutricionales), CVRS (tanto general, como mental o física), síntomas afectivos (ansiedad y depresión) y utilización de servicios sanitarios (ingresos hospitalarios, visitas a AP, consumo de medicación). Los resultados sobre adherencia al programa son heterogéneos.
• En cuanto a la seguridad de los programas de RCEH, no se informó de la aparición de eventos adversos graves y no hubo diferencias en cuanto a eventos adversos menores entre la RCEH y la RCH.
• Se identificaron 10 evaluaciones económicas realizadas en paralelo a ensayos clínicos aleatorizados. Ningún estudio fue realizado en España. En ningún estudio se observaron diferencias en términos de AVAC o efectos sobre medidas clínicas entre los grupos que recibieron la RCEH y los que recibieron la RCH. En cuanto a costes, dos estudios encontraron que la RCEH puede ahorrar costes incluso de forma significativa. El resto de estudios no encontraron diferencias en costes entre tipos de RC o no pudieron demostrar la significancia estadística de la diferencia. Los dos estudios de mejor calidad metodológica concluyeron que la RCEH puede ser igual de efectiva y menos costosa que la RCH.
• Considerando que los centros de AP disponen de la infraestructura y recursos materiales necesarios para la realización de estos programas, el coste anual para un programa de RCEH en AP, basado en consultas de seguimiento y programas ambulatorios de ejercicio, educación para la salud y psicológico, en el que se atendiera en cada centro de salud a 16 personas, estratificadas de bajo riesgo, con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, sería de 375.84 € por paciente y 6013.44 € por centro de salud. Si esta cifra de personas alcanzase el máximo posible estimado para cada centro de salud (300 personas atendidas por año) los costes se incrementarían en 314.77 € y 94 429.80 €, respectivamente.
• El coste anual para un programa de RCEH en domicilio, basado en consultas de seguimiento en el centro de salud y programa de RC online, en el que se atendiera a 16 personas por cada centro de salud, estratificadas de bajo riesgo, con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, sería de 70.53 € por paciente y 1128.44 € por centro de salud. Si esta cifra de personas alcanzase el máximo posible estimado para cada centro de salud (300 personas atendidas por año) los costes se incrementarían en 70.49 € y 21 141.92 €, respectivamente.
• La RCEH es aceptable para los pacientes e implementable en el SNS.
• La implementación de la RCEH aumentaría la equidad de acceso a la RC en el SNS, si bien algunos colectivos pueden requerir apoyo o planificación adicional para acceder al servicio en condiciones de equidad.

Recomendaciones

Se establece una recomendación condicional a favor de la RCEH en pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca. Esta recomendación condicional sugiere la necesidad de considerar de forma cuidadosa el contexto, la disponibilidad de recursos, la estratificación del riesgo y las circunstancias individuales, valores y preferencias de los pacientes.