Título completo: Ablación intraoperatoria de la fibrilación auricular.
Código: SESCS Num. 2006/20
Autores: Serrano Aguilar P, Ramos Goñi JM, Duque González B, Pérez Delgado
Persona de contacto: Pedro Serrano Aguilar pserrano@gobiernodecanarias.org
Resumen
Antecedentes
La fibrilación auricular (FA) es la forma más común de arritmia cardiaca, cuya incidencia e impacto socioeconómico sobre la comunidad continúa incrementándose. En la actualidad se disponen de diferentes alternativas terapéuticas (fármacos, marcapasos, ablación con catéter) para tratar los pacientes de FA. A pesar de ésto, un cierto número de pacientes permanecen refractarios o intolerantes a estos tratamientos. Aunque la FA coexiste comúnmente con otras enfermedades cardíacas, la corrección quirúrgica de estas enfermedades cardíacas subyacentes no consigue corregir, en la mayoría de los pacientes, la persistencia de la arritmia. El procedimiento Maze-III ha demostrado ser un tratamiento quirúrgico definitivo, seguro y efectivo para la FA, pero su difusión ha quedado limitada por la dificultad técnica, los altos requerimientos de tiempos quirúrgicos, y el riesgo de hemorragias asociadas.
Objetivo
Evaluar y sintetizar el estado actual del conocimiento científico sobre la seguridad y eficacia de los diferentes procedimientos de ablación intraoperatoria de la FA asociada a cualquier tipo de patología cardíaca estructural que requiera cirugía concomitante
Estrategia de búsqueda
Se reprodujo la estrategia de búsqueda utilizada hasta inicio de 2004 por ASERNIP-S; añadiendo, sin limitación de fecha, la búsqueda en el Índice Médico Español (IME) y las revistas de la editorial Doyma, con el fin de incluir estudios en español que pudieran existir en relación al tema en cuestión, ya que la revisión de ASERNIP-S se limitó a incluir referencias en inglés. Se actualizaron las búsquedas en Medline, EMBASE, The Cochrane Library Plus, Science Citation Index, Clinical Trials Database, y NHS Centre for Research and Dissemination, desde inicios de 2004 a agosto de 2006. Además se añadió la búsqueda en el National Research Register en el volumen de 2006; en el MetaRegister of Controlled Trials y en el Indice Médico Español mediante acceso el 21/08/2006.
Criterios de selección de artículos
Se seleccionaron los artículos que incluían a humanos de 18 años de edad en adelante con el diagnóstico previo de FA y que evaluaban la ablación intraoperatoria como tratamiento de la FA por medio de los siguientes tipos de energías: criotermia, radiofrecuencia, microondas, ultrasonidos o láser. Las intervenciones quirúrgicas debían ser ejecutadas vía esternotomía media con bypass cardiopulmonar. Se excluyeron los artículos en los que el abordaje quirúrgico se efectuó por minitoracotomía mediante vídeo o asistencia robotizada. Las intervenciones terapéuticas a comparar debían estar claramente definidas y se incluyó tanto la cirugía aislada como el procedimiento quirúrgico Maze-III o los tratamientos médicos para la FA. Los artículos incluidos debían ofrecer información, tanto para la intervención evaluada como aquella con la que se comparaba, sobre, al menos, uno de los siguientes indicadores de resultados: Mortalidad y diferentes complicaciones peri o postoperatorias, factores peri o postoperatorios entre los que pueden incluirse: tiempo quirúrgico, duración de la estancia en UCI, necesidad de reintervención, necesidad de reingreso hospitalario. Se han incluido ensayos clínicos aleatorizados, estudios comparativos históricos o no aleatorizados y series de casos. El resto de estudios y comunicaciones científicas son utilizados como fuentes de información general o documental.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores extrajeron de manera independiente y por duplicado la información con respecto a los métodos, los participantes, las intervenciones, las medidas de resultado utilizadas y los resultados obtenidos. Se realizó una evaluación de la calidad de los nuevos estudio incluidos. Se llevó a cabo una síntesis cualitativa de la información, dada la imposibilidad de llevar a cabo meta-análisis por la escasa disponibilidad de ensayos controlados. Se obtuvieron medidas de tendencia central (medianas) para los resultados de mayor relevancia.
Resultados
Ablación por criotermia (AC)
Eficacia: Tres estudios no aleatorizados que compararon AC+Cirugía valvular mitral (CVM) con pacientes intervenidos de CVM aislada+Maze, no obtuvieron diferencias en la recuperación del ritmo sinusal (RS). Tampoco existieron diferencias en la supervivencia a los 3 años. Otros estudios comparativos no aleatorizados que compararon AC+ CVM frente a CVM aislada, mostraron una tasa de recuperación del RS para los grupos de AC+ CVM, inmediatamente tras la cirugía y a medio-largo plazo, significativamente superior a la de CVM aislada. La capacidad contráctil auricular mostró mejorías significativas tras AC+ CVM vs. CVM aislada.
Seguridad: La mortalidad asociada a la intervención varía, según los estudios disponibles de 0 a 3%. Se requirió de marcapasos tras la cirugía en el 3-14% de los casos. Otras complicaciones observadas fueron: taponamiento cardíaco diferido, necesidad de reintervención, mediastinitis, bajo gasto cardíaco, necesidad de balón intra-aórtico, diálisis, accidente cerebrovascular transitorio.
Ablación por radiofrecuencia (ARF)
Eficacia: En tres ensayos clínicos aleatorios (ECA) disponibles se observaron, de manera consistente y significativa, un mayor numero de pacientes que recuperaron y mantuvieron el RS a los 12 meses tras la ARF biauricular en comparación con la CVM aislada. La mejora de la capacidad contráctil auricular mostró el mismo comportamiento. Estos resultados son consistentes con otros estudios comparativos no aleatorizados.
Seguridad: La mortalidad intrahospitalaria varía, según los estudios, entre 0.8-8%. Las perforaciones esofágicas que han sido comunicadas hasta la fecha, aunque de incidencia muy baja, han sido relacionadas con esta técnica, que por otra parte es la más frecuentemente utilizada. Otras complicaciones relacionadas con ARF, fueron: necesidad de reintervención por sangrados (2-8%), y, con menor frecuencia, necesidad de balón intra-aórtico, infección de la herida esternal, accidente cerebrovascular (ACV), perforación aurícula-esofágica.
Ablación por microondas (AMO)
Eficacia: En el único ECA disponible, la AMO en la aurícula izquierda produjo un número significativamente mayor de pacientes en RS, a los 12 meses, que la cirugía cardíaca aislada (80% vs. 32%). Además, la contracción biauricular efectiva se alcanzó en un mayor número de pacientes después de la AMO en la aurícula izquierda que para la cirugía cardíaca aislada. Otro estudio comparativo no aleatorizado aporta resultados consistentes con el ECA. No se observan diferencias en la necesidad de marcapasos, con respecto a cirugía cardíaca aislada. AMO no parece ofrecer mejores resultados que ARF o que AC para la conservación del RS a medio y largo plazo.
Seguridad: La mortalidad hospitalaria asociada a AMO no es diferente a la de cirugía cardíaca aislada (0-4% vs 0-5%). La necesidad de marcapasos permanente varía ampliamente, según estudios, de 0-23%. Otras complicaciones referidas, son: hemorragias postoperatorias (9%), necesidad de balón intra-aórtico (4%), bajo gasto cardíaco transitorio (4%), síndrome inflamatorio sistémico severo (4%).
Con respecto a la ablación por ultrasonidos y láser, la evidencia disponible es incipiente y débil, disponiéndose únicamente de 2 y 1 serie de casos de pequeño tamaño, respectivamente.
Conclusiones de los autores
La evidencia disponible sobre la eficacia y la seguridad a medio-largo plazo de la AC, de la ARF, y de AMO, para el tratamiento operatorio de la FA asociada a otras lesiones cardíacas estructurales es aceptable. La ablación por láser y por ultrasonidos se encuentra aún en un estadio inicial de utilización y, consecuentemente, se dispone de poca y débil información.
Es importante hacer notar que en la mayoría de los estudios incluidos las técnicas de ablación se han ejecutado en conjunción con cirugía valvular mitral (CVM), por lo que existe menor evidencia de la efectividad y seguridad de estas técnicas asociadas a otro tipo de cirugía cardíaca.
Continúan siendo escasos los estudios que comparen, entre sí, la efectividad y seguridad de las diferentes fuentes de energía o de diferentes patrones de aplicación de un mismo tipo de energía. Sin embargo se dispone de alguna evidencia que ofrecen resultados similares de seguridad y eficacia para ARF vs AMO y para AC vs AMO.
Existe una evidencia, cada vez más robusta, sobre la ausencia de diferencias aparentes en los resultados de seguridad y eficacia cuando se comparan los resultados de la ablación biauricular frente a la ablación de la aurícula izquierda.
Los dos factores que parecen contribuir a incrementar significativamente el riesgo de recaída de FA, tras la ablación, son, según la frecuencia de citación en los estudios incluidos, el diámetro previo de la aurícula izquierda y la duración preoperatoria de la FA.
