Título completo: Aplicaciones de software para la prevención e intervención en personas con riesgo de suicidio: efectividad, seguridad y coste-efectividad

Autores: Rivero Santana A, Perestelo-Pérez L, Duarte-Díaz A, Álvarez-Pérez Y, Linertová R, Torres-Castaño A, González-Pacheco H, Guirado-Fuentes C, Abt-Sacks A, Ramos-García V, Toledo-Chávarri A, Rodríguez-Rodríguez L, Acosta Artiles F J, Serrano Pérez P, Carrion Ribas C, Guillén M

Persona de contacto: Amado Rivero Santana (amado.riverosantana@sescs.es)

RESUMEN

Introducción

El suicidio representa un importante problema de salud pública, con graves consecuencias a nivel personal, familiar, laboral y social. La prevención y el abordaje del suicidio suponen un problema de salud especialmente complejo debido a su naturaleza multifactorial, en la que intervienen factores psicológicos, biológicos, sociales, culturales y ambientales. El suicidio constituye la primera causa externa de mortalidad en España. En los últimos años se están incorporando progresivamente nuevas tecnologías para la prevención del suicidio. Varios estudios sugieren que la prevención podría fortalecerse al incluir intervenciones implementadas mediante aplicaciones de software (apps) para móviles, tablets y ordenadores.

Objetivos

• Evaluar la efectividad y seguridad de las apps para dispositivos móviles (i.e., smartphone, tablet) y ordenadores (aplicaciones web y de escritorio).
• Estimar el coste-efectividad de las apps desde la perspectiva del sistema sanitario y social.
• Estimar el impacto presupuestario que supondría la incorporación de las apps a la cartera común de servicios del SNS en España.
• Identificar las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales, organizacionales y ambientales relacionadas con la tecnología.
• Describir las necesidades de investigación desde la perspectiva de los pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios sobre las apps.
• Identificar apps para la prevención del suicidio existentes en el contexto español y evaluar su calidad general como app de utilidad sanitaria.

Método

• Tres revisiones sistemáticas independientes sobre:

1) Efectividad/seguridad (bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO). Variables de resultado: suicidio; conducta suicida; intención suicida; ideación/pensamiento suicida; riesgo de suicidio auto-percibido; uso/búsqueda de servicios de salud mental; otra sintomatología mental asociada (p.e., depresión, ansiedad, síntomas psicóticos); impulsividad; desesperanza; calidad de vida relacionada con la salud mental; satisfacción del usuario y el profesional sanitario; eventos adversos asociados al uso de la app, tal y como se definan en los estudios incluidos. Se excluyen estudios que no incluyan conducta, intención o ideación suicida. Se realizó un meta-análisis para cada variable de resultado cuando los datos disponibles lo permitieron.

2) Estudios económicos (en las mismas bases de datos).

3) Aspectos relacionados con la perspectiva de los pacientes, éticos, legales, sociales y organizativos (MEDLINE, EMBASE).

• Estudio de costes: Se estimaron los costes asociados al desarrollo y mantenimiento de un software para dispositivos móviles y ordenadores, dirigido a la prevención del suicidio para población en riesgo. El análisis se basó en una aplicación móvil existente, “Más Caminos”, desarrollada por la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Regional de Málaga, con la colaboración de Infobiotic y MediaDisplay Software (www.mascaminos.es).
• Análisis de impacto presupuestario: Se realizó un análisis de impacto presupuestario que supondría el desarrollo y mantenimiento de un software para prevenir suicidios, desde la perspectiva del sistema sanitario y con el horizonte temporal de 5 años.

Resultados

Efectividad/seguridad

Se incluyeron una RS y 13 ECAs (n = 2952). No se obtuvieron diferencias significativas en muertes por suicidio (3 estudios, muy baja calidad de la evidencia: ⨁◯◯◯) e intentos de suicidio (RR = 0.85, IC95%: 0.48, 1.52; 9 estudios, muy baja calidad: ⨁◯◯◯). Al final de la intervención, se obtuvieron reducciones significativas de pequeña intensidad en ideación suicida (g = -0.21, IC95%: -0.35, -0.07; 12 estudios, baja calidad ⨁⨁◯◯), desesperanza (g = -0.36, IC95%: -0.52, -0.20; 4 estudios, baja calidad ⨁⨁◯◯), depresión (g = -0.20, IC95%: -0.35, -0.04; 9 estudios, calidad moderada: ⨁⨁⨁◯) y preocupación (g = -0.35, IC95%: -0.46, -0.24; 3 estudios, calidad moderada: ⨁⨁⨁◯), mientras que en ansiedad la reducción quedó ligeramente por encima de la significación (g = -0.17, IC95%: -0.34, 0.01; 5 estudios, calidad moderada: ⨁⨁⨁◯). En el seguimiento (entre 8-52 semanas) el número de estudios es menor y la evidencia más débil. Los resultados fueron significativos salvo para depresión e ideación suicida (en esta última el efecto fue significativo cuando se excluyó el estudio con seguimiento más largo, de un año). Los análisis de subgrupos no permiten extraer conclusiones más sólidas.

En cuanto a la seguridad, no hubo diferencias significativas en el número de llamadas telefónicas de seguridad realizadas a participantes que mostraban una puntuación en ideación suicida por encima de un umbral de riesgo (RR = 0.92, IC95%: 0.61, 1.38; 5 estudios, muy baja calidad: ⨁◯◯◯). El estudio con seguimiento más largo (1 año) obtuvo un resultado significativamente peor para la intervención.

Coste-efectividad

Un estudio realizado en Países Bajos a partir de uno de los ECAs incluidos encontró que, desde una perspectiva social, la intervención fue dominante (más efectiva y menos costosa que el tratamiento habitual), con una ratio de coste-efectividad incremental de -34.727 € por una respuesta significativa adicional en la reducción de la ideación suicida. Desde la perspectiva del sistema sanitario, la intervención no sería dominante sino que añadiría un coste de 663 € por participante, lo que resultaría en una RCEI de 4422 € por una respuesta significativa adicional. El estudio no incluyó el coste del desarrollo del programa, y el análisis de sensibilidad no abarcó la incertidumbre de los datos usados, como la efectividad de la intervención, la prevalencia de la ideación suicida o los costes directos e indirectos.

Aspectos relacionados con la perspectiva de los pacientes, éticos, legales, sociales y organizativos

Para que sean bien aceptadas y usadas por las personas en riesgo, las apps deberían ser sencillas de manejar, de aspecto atractivo, con alto nivel de personalización, no demandantes o estresantes, que ofrezcan recursos de apoyo profesional y social, y cumplir los requisitos necesarios de seguridad y confidencialidad.

Estudio de costes

Suponiendo una vida útil de la app de 10 años y contando con dos actualizaciones de librerías durante ese periodo, el coste total ascendería a 39 688€, lo que sería 3969€ al año. A estos costes habría que añadir el coste de la campaña promocional para el uso de la app por la población diana y posible formación de los profesionales de salud mental para recomendar la app a sus pacientes susceptibles.

Análisis de impacto presupuestario

El impacto bruto a los 5 años sería de 26 690€, sin limitación de número de usuarios de la app.

Conclusiones

 La evidencia disponible sobre la efectividad de las apps evaluadas en este informe, en la reducción de intentos de suicidio y suicidios consumados es de muy baja calidad, y no permite extraer conclusiones. En el caso de los intentos, la estimación global puntual ofrece una reducción del 21% (cuando se excluyen los estudios con alto riesgo de sesgo), pero el intervalo de confianza incluye un efecto perjudicial del 60% de incremento.

• En el caso de la ideación suicida, depresión y desesperanza, la calidad de la evidencia es mayor, entre baja y moderada, aunque los efectos observados son de pequeña intensidad y por tanto de relevancia clínica incierta. Los análisis de subgrupos muestran ciertas tendencias que sugieren que estos resultados podrían estar influenciados por factores metodológicos (tipo de comparador, métrica y cuestionario usados), pero tampoco puede extraerse ninguna conclusión firme. Las variables ansiedad y preocupación, consideradas importantes, pero no críticas para la toma de decisiones, también mostraron resultados significativos de pequeña intensidad.
• Los resultados de seguridad (personas con puntuaciones altas de ideación suicida en algún momento del estudio) también están sujetos a un importante nivel de incertidumbre debido a la escasez, heterogeneidad e imprecisión de los resultados, por lo que lo mismo puede decirse del balance riesgo/beneficio.
• La aceptabilidad y adherencia a las apps se fundamentan en su carácter de recurso complementario a los servicios sanitarios habituales, de diseño atractivo y funcionalidad sencilla, que permita una atención personalizada sin resultar demandante, y otorgue la posibilidad de contacto profesional/social y promueva estrategias psicológicoas de regulación emocional y afrontamiento de situaciones estresantes.
• No es posible establecer conclusiones sobre el coste-efectividad de estas intervenciones, debido a la incertidumbre existente respecto a las variables de resultado más importantes (intentos y muertes por suicidio) y la ausencia de datos sobre uso de recursos en nuestro país.
• El coste e impacto presupuestario de la implementación de una app para la prevención del suicidio exclusivamente auto-guiada (sin atención clínical adicional a la habitual) y sin incluir costes de promoción/divulgación, es relativamente bajo.

Recomendaciones

Existe una incertidumbre importante sobre el balance riesgo/beneficio (i.e., beneficios inciertos en las variables críticas, dudas sobre seguridad a largo plazo) y sobre el coste-efectividad de la intervención, lo que unido a la existencia de varios estudios en marcha cuyos resultados estarán disponibles en los próximos años, hacen recomendable posponer la decisión sobre su inclusión en cartera hasta disponer de una evidencia científica de mayor calidad.

DOCUMENTOS:

1. Informe completo: