Título completo: Coste-efectividad de la colocación aislada de stent frente al stent con angioplastia por balón y protección vascular en la arteriosclerosis carotidea.
Código: SESCS Núm. 2007/17
Autores: Ramos-Goñi JM, Baldi S, Valles González H, Simonetti G, Buceta E, Maynar M.
Resumen
Introducción
A nivel mundial, el Ictus es la segunda causa de muerte. Aproximadamente el 30% de todos los ICTUS isquémicos son secundarios a la enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida. El tratamiento endovascular mediante, inicialmente, la angioplastia carotídea y, posteriormente, mediante la colocación de stents viene imponiéndose como alternativa a la cirugía carotídea. Una de las barreras a la difusión de la angioplastia con balón y de los stents en el territorio carotídeo está en el riesgo asociado de embolia. Este riesgo ha descendido drásticamente a partir de la introducción de dispositivos de protección cerebral, sin embargo, esto ha dado pie a mayor complejidad de la técnica e incremento del coste. Por esta razón se ha sugerido que la reducción del número de maniobras endovasculares en el sistema arterial carotídeo podría llevar a reducir el riesgo de complicaciones embolígenas y, además, reducir los costes sanitarios.
Objetivo
Comparar la efectividad, seguridad y coste-efectividad a medio-largo plazo de dos opciones terapéuticas diferentes frente a la patología esteno-oclusiva de la arteria carótida: Colocación de stent con pre y post dilatación con uso de filtros de protección distal (CAS) frente a colocación de stent sin pre ni post dilatación ni uso de filtros de protección distal CASWBAP.
Métodos
Para cumplir con los objetivos de comparación de la efectividad y seguridad se ha llevado a cabo un estudio de cohortes retrospectivo y multicéntrico que abarcó desde enero del 2001 a Marzo del 2009. Para ello se han explotado los registros de actividad en cuatro centros hospitalarios. La información obtenida de cada uno de los centros participantes fue recuperada y procesada por parte de investigadores independientes. Se incluyeron todos los pacientes, aquejados de patología esteno-oclusiva de la arteria carótida, en los que se constató con diagnóstico mediante Doppler confirmado por angiografía o angioresonancia una estenosis superior al 70% con independencia de que hayan presentado síntomas o aquellos con una estenosis superior al 50% que hubieran presentado algún tipo de síntoma, que recibieron cualquiera de los dos tipos de tratamiento en comparación.
Además para cumplir el objetivo de analizar la coste-efectividad de ambas técnicas e desarrolló un modelo de Markov en que se representa la historia natural de la progresión de la enfermedad carotídea tras haber recibido uno de los tratamientos bajo estudio. La perspectiva de estudio fue la Sistema nacional de Salud, el horizonte temporal fue de 20 años con descuentos del 3% para costes y efectos.
La medida de efectividad fue los años de vida ajustados por calidad. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico y multivariante, mediante simulación de Monte Carlo de segundo orden, y se calcularon las curvas de aceptabilidad y el valor esperado de la información perfecta.
Resultados
El tamaño total de la muestra para este estudio fue de 377 pacientes, 177 en el grupo CASWBAP y 200 en el grupo de CAS. Las poblaciones no fueron homogéneas, los pacientes de mayor edad y de mayor frecuencia de factores de riesgo se dieron en el grupo de CASWBAP.
Los resultados de efectividad de ambas técnicas no muestran diferencias estadísticamente significativas P = 0,1682 para eventos neurológicos y P = 0,9196 para supervivencia, aunque para la frecuencia de re-estenosis los resultados fueron estadísticamente significativos P < 0,0001, dándose con mayor frecuencia en el grupo de CASWBAP. En general la incidencia de las complicaciones en ambos grupos es baja.
Comparando la incidencia de accidente isquémico transitorio existen diferencias estadísticamente significativas (P = 0,038), dándose más frecuentemente en el grupo de CASWBAP. Por otro lado, existen diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de hipotensión P = 0,0018; siendo esta complicación más frecuente en el grupo de CAS.
Según los resultados de la evaluación económica los costes incrementales de la alternativa CAS tomando CASWBAP como base son de 1.323€, con un IC [-4.395 €; 7.041€], los AVACs incrementales son de 0,81, con un IC de [-0,02 AVACs; 1,63 AVACs], por lo que la ratio costeefectividad media es de 1.633 €/AVAC. Cuando la disponibilidad a pagar es de 30.000 €/AVAC la probabilidad de que la alternativa óptima sea CAS es superior a un 95%. Si la disponibilidad a pagar de las autoridades sanitarias fuese de 15.000 €/AVAC o más el coste de oportunidad anual que se perdería superaría los 0,5 millones de euros.
Conclusiones
•Los resultados de efectividad de las dos alternativas de tratamiento examinadas en el presente trabajo (CAS o CASWBAP) son similares, por lo que no se puede asegurar que ninguna de las dos alternativas sea más efectiva que la otra, ya que no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas que lo demuestren.
•La probabilidad de re-estenosis es mayor en grupo de CASWBAP que en el grupo de CAS. Si bien hay que tener en cuenta la heterogeneidad entre las muestras de pacientes pertenecientes a ambos grupos de tratamiento.
•Los resultados de seguridad son similares para ambas alternativas, por lo que no se puede asegurar que la seguridad del tratamiento endovascular carotideo venga determinada por el uso de una u otra técnica de tratamiento (CAS o CASWBAP).
•En términos medios, el coste total durante toda la vida de los pacientes intervenidos mediante la técnica CASWBAP es 1.323 € menor que el de los pacientes intervenidos mediante la técnica CAS. Aunque debido a variabilidad de los resultados, estos resultados no son concluyentes.
•En términos medios, la supervivencia ajustada por calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes intervenidos mediante la técnica CASWBAP es 0,8 AVACs menor que la de los pacientes intervenidos mediante la técnica CAS. Aunque debido a variabilidad de los resultados, estos resultados no son concluyentes.
•No es el momento de tomar una decisión final para establecer la práctica clínica en ninguna de las técnicas sujetas a estudio en el presente informe (CAS o CASWBAP) debido al elevado coste de oportunidad existente a causa de la incertidumbre en los resultados obtenidos.
•Es el momento de invertir el coste de oportunidad presentado en el presente trabajo en un nuevo ensayo clínico que disipe la incertidumbre que se ha constatado en el presente trabajo.
