Título completo:
Coste-efectividad de la vacunación universal frente a la hepatitis A en niños.
Autores: C. Valcárcel Nazco, E. Sanromá-Ramos, C. Guirado-Fuentes, L. García-Pérez, A. Toledo-Chávarri, V. Ramos-García, E. Herrera-Ramos, L. Rodríguez-Rodríguez, R.J. Villanueva Micó, C. Burgos Simón, J. Mar, A. Limia Sánchez, C. Varela Martínez, M. Soler Soneira, M.T. Ortega Maján, A. Barricarte Gurrea, A.J. García Rojas, P.G. Serrano-Aguilar
Persona de contacto: Cristina Valcárcel Nazco (cristina.valcarcelnazco@sescs.es)
Resumen
Introducción
La hepatitis A (HA) es una enfermedad hepática que se trasmite, principalmente, por vía fecal-oral. La HA no causa hepatopatía crónica y está asociada a una baja mortalidad, sin embargo, puede causar síntomas debilitantes y hepatitis fulminante en algunos casos. Su incidencia es mayor en áreas geográficas con malas condiciones higiénico-sanitarias. Epidemiológicamente, España pertenece a un área de baja prevalencia de infección por el virus de la hepatitis A (VHA) (< 50 % de población inmune a los 30 años) con escasa circulación del virus y con riesgo bajo de contraer la infección, por lo que se considera un país de baja endemicidad. La enfermedad suele afectar a adolescentes y adultos de los grupos de alto riesgo, como las personas que se inyectan drogas (PID), los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y las personas que viajan a zonas de alta endemicidad.
En España, actualmente la vacunación universal infantil frente a la HA no está financiada por el Sistema Nacional de Salud (SNS). En las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, con un nivel de incidencia de la HA mayor que en el resto de España, se vacuna a todos los niños frente a la HA desde el año 2000 con dos dosis (una a los 15 meses y otra a los 24 meses de edad). En Cataluña, desde el año 2016 se vacuna de manera sistemática a los niños frente a la HA con dos dosis administradas a los 15 meses y a los 6 años.
Objetivos
Objetivo general:
Evaluar el coste-efectividad de la vacunación universal infantil frente a la HA en España desde la perspectiva del SNS.
Objetivos específicos:
Sintetizar la evidencia científica disponible sobre efectividad, seguridad y coste-efectividad de la vacunación universal infantil frente a la HA.
Desarrollar un modelo económico desde la perspectiva del SNS para evaluar el coste-efectividad la vacunación universal infantil frente a la HA con una y dos dosis en España
Identificar y analizar las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales y organizacionales relacionadas con la vacunación frente a HA.
Metodología
Revisión sistemática de efectividad, seguridad y coste-efectividad
Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de identificar el mayor número de estudios relevantes sobre la efectividad, seguridad y coste-efectividad de la vacunación universal infantil frente a la HA en comparación con la estrategia de no vacunar.
Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis de efectividad, seguridad e impacto y evaluaciones económicas completas publicadas en inglés o español, que aportasen medidas de resultado relacionadas con la prevención de la HA, efectos adversos, y/o razón coste-efectividad incremental (RCEI).
Bases de datos electrónicas consultadas: MEDLINE, EMBASE y Cochrane desde el comienzo de las bases de datos hasta abril 2018. Dos revisores seleccionaron independientemente las referencias relevantes y las dudas o discrepancias fueron resueltas por un tercer revisor.
Los datos a extraer fueron recogidos en hojas electrónicas en formato Excel por un revisor y comprobados por otro. La calidad metodológica fue valorada con Fichas de Lectura Crítica FLC 2.0. La información recopilada fue resumida a través de una síntesis narrativa con tabulaciones.
Análisis de coste-efectividad
Se desarrolló un modelo de coste-efectividad de novo que comparó la estrategia actual de no vacunación frente a la vacunación universal infantil de la HA con una y dos dosis desde la perspectiva del SNS. La efectividad se midió de acuerdo al número de casos de HA y sus complicaciones evitadas debido a la implantación de una estrategia de vacunación. Los resultados en salud se midieron en términos de Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC).
Se desarrolló un modelo matemático de carácter dinámico que simuló el comportamiento de la enfermedad tras aplicar las estrategias en comparación. Se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos, utilizando los valores esperados de los parámetros del modelo. Los resultados de coste-efectividad del modelo dinámico se validaron mediante la realización de un modelo de carácter estático que nos permitió, además, realizar un análisis de sensibilidad probabilístico para cuantificar la incertidumbre en torno a la decisión a tomar. Se realizaron también exhaustivos análisis de sensibilidad mediante escenarios para comprobar la robustez de los modelos ante cambios en los valores de los parámetros clave en la determinación de los resultados.
Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales
Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE y WOS, desde 2008 hasta junio de 2018. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión. La extracción de datos de los documentos incluidos fue llevada a cabo utilizando hojas electrónicas en formato Word diseñadas ad hoc. Se realizó una síntesis narrativa de los resultados teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y triangulación de datos y/o fuentes.
Resultados
Revisión sistemática de efectividad, seguridad y coste-efectividad
Se incluyeron 4 RS sobre efectividad, seguridad y 23 evaluaciones económicas. Las RS sobre efectividad concluyen que las vacunas inactivadas frente a la HA son efectivas en la prevención de casos primarios y secundarios. En las RS no se incluye ningún ECA que informe sobre la mortalidad asociada a la HA. En cuanto a la duración de la protección de la vacuna, una RS concluye que existe evidencia de que tanto las vacunas inactivas como las atenuadas ofrecen una protección de al menos 15 años. En cuanto al impacto de un posible programa de vacunación universal infantil, una RS concluyó que la incorporación de una estrategia de este tipo en países de endemicidad intermedia produce una reducción considerable de la incidencia de la HA tanto en personas vacunadas como no vacunadas. El único estudio incluido en esa RS que no encontró una reducción significativa en la incidencia de la HA fue realizado en Grecia, un país de baja endemicidad del VHA.
El coste-efectividad de la vacunación universal infantil frente a la HA fue valorado en 23 evaluaciones económicas: 1 en un país de endemicidad alta, 9 en países de endemicidad intermedia y 13 estudios en países de endemicidad baja. Sólo se encontró un estudio español publicado en 1997. Los estudios realizados en países de endemicidad alta e intermedia concluyen que un programa de vacunación universal infantil frente a la HA es una opción coste-efectiva. Sin embargo, en el caso de países de endemicidad baja, los resultados varían, aunque coinciden en su mayoría en determinar que una estrategia de vacunación sistemática no sería una alternativa coste-efectiva o que la adopción de dicha estrategia no estaría justificada dado los escasos beneficios que aportaría. Los resultados de las evaluaciones económicas incluidas dependen en gran medida de parámetros como el precio y la duración del efecto de la vacuna o la cobertura del programa. Aquellos estudios en donde el precio de la vacuna es inferior a los 10€ por dosis, la estrategia de vacunación universal podría llegar a ser una alternativa coste-efectiva.
Análisis de coste-efectividad para España
Los resultados del caso base del análisis coste-efectividad de novo muestran que el coste promedio por individuo es de 0,42 €, 4,13 € y 7,66 € para la estrategia de no vacunar, vacunar con 1 dosis y vacunar con 2 dosis, respectivamente. Los AVAC promedios son más elevados con la estrategia de vacunar con 2 dosis que con 1 dosis y ambos son más efectivos que la estrategia de no vacunar. La diferencia en AVAC no hace, sin embargo, que las estrategias de vacunar (con 1 o 2 dosis) frente a la HA resulte ser una opción coste-efectiva desde la perspectiva del SNS (RCEI > 25.000 €/AVAC).
El modelo estático realizado con el objeto de validar los resultados de coste-efectividad del modelo dinámico estima resultados similares que apuntan en la misma dirección. Las variaciones en el precio de la vacuna tienen un efecto significativo sobre los resultados de coste-efectividad del modelo estático de manera que una reducción del precio de la vacuna hasta los 5 € por dosis, haría que la estrategia de vacunación universal infantil con una dosis fuera una intervención coste-efectiva desde la perspectiva del SNS con un RCEI por debajo de los 25.000 €/AVAC. Estos resultados deben interpretarse con cautela, dado que este modelo no tiene en cuenta la protección comunitaria y se ha realizado exclusivamente para la validación económica del modelo dinámico.
Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales
La Organización Mundial de la Salud no recomienda programas de vacunación universales para población infantil en zonas con baja incidencia de la enfermedad, ni siquiera tras un brote epidémico como el producido en Europa en 2017. En España, las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, que cuentan con una mayor incidencia de HA, y la C.A. de Cataluña, han implantado programas de vacunación infantil frente a la HA.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud propuso la vacunación selectiva frente a HA en grupos de riesgo para todas las CC.AA.
No se han encontrado estudios que evalúen la aceptabilidad de la vacuna frente a la HA por parte de la población diana, aunque un estudio realizado con personal de enfermería la considera aceptable debido a la seguridad y a la buena protección que ofrece. Proporcionar información clara sobre los posibles riesgos y beneficios de la vacuna a profesionales sanitarios y progenitores o tutores, podría facilitar la aceptabilidad de una estrategia o programa de vacunación infantil.
Conclusiones
A partir de las RS sobre seguridad y efectividad de la vacuna frente al VHA incluidas en este informe, se puede concluir que tanto las vacunas inactivas como las atenuadas son efectivas pudiendo ofrecer una protección de al menos 15 años tras la última dosis frente al VHA. Por otro lado, la vacunación universal infantil en países de endemicidad intermedia reduce la incidencia de la HA, no habiendo literatura científica suficiente que demuestre algo similar en países de endemicidad baja como es el caso de España.
En los países de endemicidad intermedia y alta, la vacunación universal infantil podría ser una estrategia coste-efectiva. Sin embargo, en los países de baja endemicidad los resultados son heterogéneos, aunque la mayoría de los estudios concluyen que la implantación de una estrategia de vacunación universal no estaría justificada desde el punto de vista del coste-efectividad.
El análisis de coste-efectividad de novo realizado en este informe con datos de España, concluye que la incorporación de una estrategia de vacunación universal infantil con una o dos dosis, no sería una opción coste-efectiva desde la perspectiva del SNS, en la actualidad.
Recomendaciones
En base a criterios de coste-efectividad, no se recomienda la vacunación universal infantil frente a la HA en España. Se recomienda mantener la estrategia de vacunación actual, acordada en el Consejo Interterritorial del SNS, que consiste en la vacunación selectiva frente a HA en grupos de riesgo:
