Título completo: Efectividad y coste-efectividad de los programas de vigilancia para prevenir la luxación de cadera en parálisis cerebral

Autores: Rivero-Santana A, Vallejo Torres L, Toledo Chávarri A, Martín Saborido C, Perestelo Pérez L, Cuéllar Pompa L, Escobar Martínez A, Pérez Ramos J, Castellano Fuentes C, Serrano Aguilar P

Persona de contacto: Amado Rivero Santana (amado.riverosantana@sescs.es)

Introducción

La Parálisis Cerebral (PC) es consecuencia de un grupo de trastornos del neurodesarrollo que tienen en común la alteración del tono muscular y del movimiento, secundario a una lesión cerebral, no progresiva, ocurrida en los primeros años de vida, y que provoca en ocasiones una grave limitación de la actividad funcional. Su incidencia anual es de alrededor de 2 por cada mil nacimientos y es la causa más habitual de discapacidad física infantil en los países desarrollados.

Los subtipos de PC se pueden clasificar según las partes del cuerpo afectadas y según la localización de la lesión y sus síntomas. El sistema de clasificación más usado para evaluar la función motora en PC es el Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Establece cinco niveles ordinales que describen la severidad de la afectación de las habilidades motoras.
La mayoría de niños con PC nacen con caderas anatómicamente normales, sin evidencia de desplazamiento o luxación; sin embargo, pueden desarrollar desplazamiento de cadera a medida que crecen. La luxación o dislocación de cadera se refiere al desplazamiento gradual de la cabeza femoral lateralmente por debajo del acetábulo. El método más aceptado, fiable y reproducible para evaluar el desplazamiento de cadera es el índice de Reimer o porcentaje de migración o (PM). El riesgo que supone desarrollar una cadera dislocada en la población infantil con PC es de entre 15% y 20%. Los tratamientos contemplan la prevención (en caderas desplazadas pero aún no dislocadas) o la intervención una vez la luxación se ha producido.

La dislocación de cadera se puede prevenir si desde una edad temprana los niños con PC son incluidos en un programa de vigilancia hasta que alcancen la madurez esquelética. El establecimiento de un programa de vigilancia de cadera se fundamenta en la evaluación clínica y el examen radiológico (radiografía frontal antero-posterior de la pelvis) protocolizados. Un programa de vigilancia radiográfica debe tener en cuenta a los pacientes de alto riesgo en la edad de mayor riesgo, así como la historia natural de la dislocación de la cadera y los factores de riesgo involucrados en el desplazamiento posterior de la misma.

Objetivos

• Revisar la efectividad de los programas de vigilancia e intervención temprana para prevenir la luxación de cadera en niños y adolescentes con parálisis cerebral.

• Determinar el coste-efectividad de dicho programa de vigilancia e intervención temprana, en comparación con no instaurar dicho programa y realizar la identificación de acuerdo a la práctica clínica habitual.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática (RS) de la evidencia científica. Se incluyeron estudios primarios controlados (experimentales u observacionales) y evaluaciones económicas, que informaran sobre diferencias entre grupos en las tasas de luxación observadas. Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas desde 2012 hasta febrero de 2016: MEDLINE y PreMedline (OvidSP), EMBASE (Elsevier), PsycInfo (Ebsco Host), CINAHL (Ebsco Host) y Cochrane (Wiley Online Library).

Para la evaluación económica se comparó el coste y la efectividad media en niños sometidos y no sometidos al programa. Se utilizó un árbol de decisión que sintetiza la información sustraída de la literatura y la opinión de expertos. En el modelo se adoptó la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) y se consideró un horizonte temporal de 18 años. La medida de efectividad fueron los Años de Vida Ajustados por Calidad. Se realizó un análisis de sensibilidad deteminístico y probabilístico mediante simulaciones de Monte Carlo, lo que ha permitido calcular las curvas de aceptabilidad de coste-efectividad.

Resultados

Se incluyeron 3 artículos sobre 2 estudios retrospectivos cuyos grupos de intervención estaban solapados. La valoración de la evidencia se basó por tanto en el estudio de Hägglund et al. (2014), que obtuvo una reducción significativa de la tasa de luxación (RR = 0,03; IC 95%: 0,01 – 0,15) 20 años después de la implantación del programa. No hubo diferencias significativas en el número de operaciones ni de niños operados. No se ofrecen resultados de dolor o calidad de vida. No se identificó ninguna evaluación económica.

En cuanto a la evaluación económica, el programa de vigilancia e intervención temprana se ha mostrado más efectivo y más costoso que la práctica clínica habitual. El coste por AVAC se ha estimado en 6.500€ por AVAC, valor que se sitúa significativamente por debajo de la disposición a pagar de referencia, y por tanto se considera el programa como coste-efectivo. El análisis de sensibilidad indica que para una disponibilidad a pagar de 25.000 €/AVAC, la probabilidad de que el programa sea coste-efectivo se sitúa en torno al 60%, lo que muestra que existe un nivel relativamente elevado de incertidumbre.

Conclusiones

La evidencia obtenida sobre la efectividad de los programas de vigilancia para prevenir la luxación de cadera en parálisis cerebral es de baja calidad. Sin embargo, se ha considerado que el beneficio potencial de este tipo de programas, incluso sin alcanzar un efecto tan intenso como el observado en los estudios incluidos, supera razonablemente los potenciales riesgos derivados de su implantación. En cualquier caso, se señalan una serie de aspectos (organizativos, éticos y relacionados con la evidencia actual sobre la eficacia de los tratamientos preventivos) que podrían influir negativamente en los resultados previstos, y que han de ser cuidadosamente valorados antes de la implementación de un programa de estas características.
El modelo económico desarrollado es robusto a los cambios en los supuestos aplicados, y muestra que el programa tiene una buena probabilidad de resultar coste-efectivo.

Recomendaciones

Se realiza una recomendación condicional a favor de la introducción de un programa de vigilancia para la prevención de la luxación de cadera en niños y adolescentes con parálisis cerebral. La condicionalidad de la recomendación se refiere a la baja calidad de la evidencia, así como a la necesidad de una adecuada valoración previa de los factores mencionados en las conclusiones (organizativos, éticos y relacionados con la evidencia actual sobre los tratamientos).