Título completo: Efectividad y coste-efectividad de la rehabilitación cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica en el ámbito extra-hospitalario (actualización).

Autores: García Pérez L, Arvelo Martín A, Linertová R, García García FJ, García Quintana A, Caballero Dorta E.

Persona de contacto: Lidia García Pérez (lidia.garciaperez@sescs.es)

Introducción

La cardiopatía isquémica representa la primera causa de mortalidad en España y, en general, en los países industrializados, ocasionando un enorme coste económico para la sociedad y un deterioro importante de la calidad de vida de los pacientes afectados. La Organización Mundial de la Salud define la Rehabilitación Cardiaca (RC) como el «conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas afectas de cardiopatías una condición física, mental y social óptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad». La RC como programa multifactorial puede incluir prescripción de ejercicio físico, control conductual y/o farmacológico de los factores de riesgo modificables (hipertensión, hisperlipidemia, diabetes, etc.), apoyo psicológico, consejo sexual y orientación laboral.

La Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud recoge la importancia de difundir la RC como uno de los principales pilares de la prevención secundaria. El elevado gasto necesario para la creación de unidades hospitalarias hace que la RC extra-hospitalaria deba ser valorada como una posible alternativa, menos costosa en principio y más equitativa dado que podría alcanzar a un mayor número de usuarios.

En una revisión sistemática sobre la RC extra-hospitalaria anteriormente publicada, que incluía estudios publicados hasta julio de 2006, se llegaba a las siguientes conclusiones:
• La RC es beneficiosa para el paciente con cardiopatía isquémica de bajo riesgo, independientemente del ámbito donde se realice.
• La RC realizada en el hogar puede ser tan efectiva como la RC realizada en el hospital. Esto se basó en ensayos clínicos realizados con pacientes de bajo y medio riesgo.
• La RC realizada en el hogar puede tener una relación coste-efectividad tan favorable como la RC realizada en el hospital. Esto se fundamentó en una única evaluación económica llevada a cabo en el Reino Unido.

Se considera pertinente actualizar la mencionada revisión sistemática con la literatura publicada desde 2006.

Objetivos

• Conocer la efectividad y coste-efectividad de la rehabilitación cardiaca extra-hospitalaria en pacientes con cardiopatía isquémica y, en particular, en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
• Conocer el contenido de la rehabilitación cardiaca efectiva provista en el ámbito extra-hospitalario en sus distintas modalidades.

Metodología

Se realizó una actualización de una revisión sistemática publicada anteriormente, sobre la efectividad y coste-efectividad de la RC realizada fuera del ámbito hospitalario. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas MEDLINE y MEDLINE in process, The Cochrane Library Plus (CENTRAL, Cochrane Systematic Reviews Database), CRD (DARE, HTA, NHS-EED), CINAHL, IME, IBECS y LILACS, en septiembre de 2012. Adicionalmente se revisó la bibliografía de los artículos seleccionados. La estrategia de búsqueda de literatura se limitó a ensayos clínicos. Para la búsqueda de la literatura económica se aplicó una estrategia complementaria. Ambas estrategias se limitaron, cuando fue posible, a los estudios publicados a partir de 2006.
Se seleccionaron aquellos artículos publicados en inglés o español sobre ensayos clínicos controlados aleatorizados o no aleatorizados que evaluaran la efectividad de la RC de cualquier período de seguimiento, además de evaluaciones económicas completas. Los participantes debían ser pacientes que hubieran sufrido un infarto de miocardio con o sin procedimiento intervencionista posterior. Se incluyeron los estudios en los que se valoraba al menos un programa de RC compleja o programa de RC basada en ejercicios, desarrollado en el ámbito extra-hospitalario (hogar, comunidad o Atención Primaria), en comparación con RC hospitalaria o grupo control. Se excluyeron los estudios en los que los pacientes hubieran asistido a un programa de RC hospitalaria previamente. Se incluyeron diversas medidas de la efectividad como reducción de la morbilidad y de la mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud, capacidad funcional, factores de riesgo cardiovascular modificables, estado psicológico y reanudación de la actividad laboral.

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc. La revisión de la calidad metodológica de los estudios incluidos fue realizada de forma independiente por dos revisores. Cuando hubo desacuerdo entre ambos se resolvió tras discusión y cuando no hubo consenso se consultó con un tercer revisor. La calidad de los artículos incluidos fue valorada siguiendo varios instrumentos y criterios de diversos organismos y autores: Escala de Jadad, ocultamiento de la asignación, pérdidas durante el seguimiento y evaluación cegada de los resultados para los ensayos clínicos; criterios de Drummond, Stoddart y Torrance para las evaluaciones económicas. La información recopilada fue sintetizada a través de procedimientos narrativos con tabulación detallada de los resultados de cada uno de los estudios incluidos.

Resultados

Se localizaron 2333 referencias. Una vez se eliminaron duplicados la cifra se redujo a 2067 referencias. Fueron seleccionados 121 artículos para su revisión completa, de los cuales finalmente se incluyeron 11 estudios. A partir de la revisión de las referencias bibliográficas y de la búsqueda manual se localizó 1 publicación adicional. Estos resultados unidos a los estudios incluidos en la anterior revisión de la literatura hacen un total de 32 artículos incluidos, que se corresponden con 26 ensayos clínicos diferentes y 2 evaluaciones económicas.
En casi todos los estudios que comparaban un programa de RC extra-hospitalario con grupo control se concluía que la RC realizada en el hogar o en la comunidad era más efectiva que no realizar RC para medidas como la capacidad funcional o los factores de riesgo cardiovascular. En general, los estudios que comparaban la RC en el hogar con la RC en el hospital no encontraron diferencias de resultados entre uno y otro ámbito por lo que los autores concluían que la RC en el hogar puede ser tan efectiva como la realizada en el hospital.

En cuanto a los tipos de intervenciones, 12 estudios evaluaron intervenciones basadas fundamentalmente en ejercicios y 14 estudios evaluaban intervenciones complejas. La mayoría de los estudios que evaluaron intervenciones basadas en ejercicios informaron de mejoras significativas en la calidad de vida relacionada con la salud evaluada a través de cuestionarios validados y de diferencias entre grupos tras la intervención a favor del grupo de RC extra-hospitalaria. En cuanto a los niveles de colesterol, sólo un estudio encontró diferencias significativas entre el grupo que realizó ejercicios en el hogar y el que realizó ejercicios en un centro de salud, a favor de este último. Finalmente, en general, el número o porcentaje de pacientes fumadores disminuyó tras las intervenciones aunque en ningún estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos.

En los estudios que evaluaron intervenciones complejas, la calidad de vida relacionada con la salud fue valorada por medio tanto de cuestionarios específicos (MacNew, MIDAS, Velasco-del Barrio) como genéricos (SF-36, EQ-5D). La mayoría de los autores encontró mejoras en la calidad de vida que beneficiaban a los pacientes que recibieron RC extra-hospitalaria. En cuanto al nivel de lípidos en sangre, la mayoría de los estudios no encontró diferencias entre grupos en el nivel de colesterol ni en el nivel de triglicéridos. Finalmente, el consumo de tabaco fue incluido como medida de resultado en 7 estudios, pero sólo 2 encontraron diferencias entre grupos a favor del grupo que realizó RC extra-hospitalaria.

Es importante resaltar que en la mayoría de los estudios analizados se excluyeron los pacientes de alto riesgo cardiaco, por lo que sólo se puede decir que las intervenciones resultaron seguras y efectivas para pacientes de bajo o medio riesgo.

La calidad metodológica de algunos ensayos es baja debido a la falta de aleatorización y de ocultación de la asignación o debido al pequeño tamaño muestral. Dos de los estudios de mayor calidad metodológica publicados recientemente en el Reino Unido, el estudio BRUMS y el estudio CHARMS, comparaban el Heart Manual (programa de RC compleja consistente fundamentalmente en un manual con educación e instrucciones para seguir en el hogar) con RC hospitalaria. Estos dos ensayos clínicos incluían sendas evaluaciones económicas en paralelo. Ambos estudios concluyeron que no había diferencias significativas ni en costes sanitarios ni en años de vida ajustados por calidad entre los dos tipos de RC analizados.

Podemos resumir que, en general, la realización de ejercicios en el hogar es positiva para la mejora de la capacidad funcional y que las intervenciones complejas pueden tener un efecto positivo en otras medidas, como la calidad de vida, el consumo de tabaco y la reanudación de la actividad laboral. La RC en el hogar basada en el Heart Manual puede ser tan efectiva y coste efectiva como la RC hospitalaria.

Conclusiones

• La RC realizada en el hogar o en la comunidad es más efectiva que no realizar RC en términos de mejora de la capacidad funcional o modificación de los factores de riesgo cardiovascular.
• La RC en el hogar puede ser tan efectiva como la RC realizada en el hospital en pacientes de bajo y medio riesgo. Esto se fundamenta en ensayos clínicos realizados con pacientes de bajo y medio riesgo.
• La RC realizada en el hogar puede ser una alternativa coste-efectiva a la RC realizada en el hospital. Esto se fundamenta en únicamente dos evaluaciones económicas realizadas en el Reino Unido en las que se evaluaba el Heart Manual desde la perspectiva social.

Recomendaciones

Vistos los resultados y las conclusiones de esta revisión sistemática se establecen las siguientes recomendaciones para la RC de pacientes que hubieran sufrido un IM:
• Diseñar programas de RC fuera del ámbito hospitalario (Atención Primaria, hogar, comunidad) de efectividad probada y coste-efectivos como algunos de los descritos en esta revisión (Heart Manual, por ejemplo) y priorizar el acceso a estos programas a aquellos pacientes de bajo y medio riesgo.
• Priorizar los programas de RC hospitalaria para pacientes de alto riesgo y derivar a los pacientes de bajo y medio riesgo a programas de RC extra-hospitalaria dirigidos desde Atención Primaria.
• Evaluar la efectividad y el coste-efectividad de los programas de RC extra-hospitalaria existentes en España.