Título completo: Efectividad y coste-efectividad de diferentes estrategias de inmunización frente a la tos ferina para reducir el riesgo de morbi-mortalidad infantil.

Autores: Rivero A, Cuéllar L, Sánchez L, Perestelo L, Serrano P.

Persona de contacto: Amado Rivero Santana (amado.riverosantana@sescs.es)

Introducción

La tos ferina es una enfermedad infecciosa producida por la bacteria Bordetella pertussis que afecta al aparato respiratorio superior, provocando daño celular mediante la liberación de su toxina. Debuta con síntomas respiratorios menores seguidos de tos, y en su transcurso pueden aparecer complicaciones como neumonía, hipoxia, pérdida de peso, convulsiones, encefalopatía y muerte. En adultos el número de pacientes asintomáticos excede el número de sintomáticos por un factor de 5 a 10. Los adolescentes y adultos pueden presentar la enfermedad de forma leve, experimentando únicamente tos persistente, pero los lactantes y niños pequeños pueden manifestar formas graves de la enfermedad, potencialmente fatales, que a menudo requiere hospitalización. La tos ferina es altamente contagiosa, siendo los adolescentes y adultos la fuente de infección principal para lactantes y niños pequeños.

A pesar de la alta cobertura vacunal alcanzada en los países desarrollados la tos ferina persiste como un problema importante de salud pública, observándose un incremento de los casos declarados, internacionalmente, desde los años 90. En Europa, en 2010, se observó una tasa promedio de casos declarados de 3.7 por 100.000 habitantes y una amplia variación entre países (entre 0 – 96.6 por 100.000). En España también se han verificado varios picos en la incidencia de tos ferina, superándose la tasa de 2 por 100.000 en los años 1997 y 2000, mientras que de 2010 a 2011 los casos declarados se multiplicaron por 3, pasando de 1.94 a 6.73 por 100.000. De entre todas las Comunidades Autónomas, el caso de Canarias merece especial atención, pues de una tasa de 0.72 en 2010 se pasó a 33.43 en 2011, representando el 23% del total de casos declarados en España, mientras que hasta octubre de 2012 este porcentaje sube hasta el 36%.

Ante esta situación epidemiológica, en varios países como Australia, EEUU, Canadá, Francia, Alemania o Austria se ha recomendado la vacunación de adolescentes y adultos. Las tasas de cobertura alcanzadas en estos países han sido variables en el caso de los adolescentes, y muy bajas en el caso de los adultos. En España, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) ha recomendado una sexta dosis de Tdpa en la adolescencia, estrategia que actualmente realizan la Comunidad de Madrid y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. En otras comunidades autónomas españolas las autoridades sanitarias están recibiendo demandas profesionales de que se revise y amplíen las estrategias vacunales, tal como ha tenido lugar en otros países desarrollados.

Objetivo

Informar sobre el estado actual del conocimiento científico relativo a la efectividad, seguridad y coste-efectividad de diferentes estrategias de vacunación (adolescentes y adultos, de mujeres embarazadas, estrategias de nido, y vacunación del personal sanitario) frente a la tos ferina para reducir la morbilidad y/o mortalidad infantil.

Metodología

Revisión sistemática de la literatura. Se consultaron las bases de datos electrónicas Medline, PreMedline, Embase, CRD, Cochrane Central, y Trip Database desde el año 1990 hasta octubre de 2012 (ver estrategia de búsqueda en Anexo). Se realizó también una búsqueda manual a partir de las listas de referencias de los artículos obtenidos. No se establecieron restricciones a la búsqueda por tipo de diseño del estudio ni idioma de la publicación.

Los criterios de inclusión fueron: estudios secundarios (revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica o informes de instituciones sanitarias con recomendaciones basadas en revisiones sistemáticas), ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios observacionales o evaluaciones económicas, donde la intervención consistió en la administración de la vacuna Tdpa a adolescentes, adultos, mujeres embarazadas, familiares/cuidadores del niño o personal sanitario, y las medidas de resultado fueron las tasas de incidencia de la enfermedad, y/o hospitalizaciones, complicaciones o muerte (debido a la pertussis) de los niños menores de 1 año.

Los artículos identificados fueron seleccionados a partir de la información contenida en título y abstract. Una vez obtenidos los artículos a texto completo, se analizaron en primer lugar los estudios secundarios. Posteriormente, se revisaron los estudios primarios obtenidos, de cara a seleccionar aquellos que no se hubieran incluidos en las revisiones encontradas.

La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios de efectividad incluidos se evaluaron mediante los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), excepto para los diseños de series temporales interrumpidas, para los cuáles se utilizaron los criterios propuestos por el Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group (EPOC). La calidad de la evidencia y el grado de recomendación de cada una de las estrategias de inmunización se evaluó mediante el sistema GRADE. La validez científica y calidad de las evaluaciones económicas en los estudios finalmente incluidos se valoró mediante el instrumento de evaluación propuesto por López-Bastida et al.

Resultados

Fueron incluidos 43 estudios. En cuanto a los estudios secundarios, se incluyeron una revisión sistemática, una revisión sistemática de evaluaciones económicas y cinco informes con recomendaciones sobre inmunización frente a la pertussis: cuatro informes elaborados por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pertenecientes al Departamento de Salud del Gobierno de los EEUU, y un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Con respecto a los estudios primarios, se obtuvieron tres estudios de series temporales interrumpidas que evaluaron el efecto indirecto de la vacunación de adolescentes sobre los niños menores de un año, con resultados no significativos excepto en una región analizada en uno de dichos estudios. No se ha encontrado ningún estudio que evalúe directamente el efecto sobre la morbilidad y/o mortalidad de los niños por medio de la vacunación durante el embarazo, la estrategia de nido o la vacunación del personal sanitario. Tan sólo se ha encontrado un estudio que analiza la efectividad de la vacunación post-parto de la madre, sin obtener resultados significativos, mientras que en el informe de los CDC se menciona otro estudio con el mismo objetivo, no publicado, que sí obtuvo resultados significativos. En cuanto a la seguridad y de la vacuna Tdpa en mujeres embarazadas, se obtuvieron cuatro estudios que ofrecían datos a este respecto, sin que se hayan observado efectos adversos graves, aunque el nivel de evidencia que representan estos estudios es bajo.

Se incluyeron siete estudios que desarrollan modelos matemáticos para la predicción del efecto de distintas estrategias de vacunación. En cuanto a las evaluaciones económicas, además de los trece estudios incluidos en la revisión obtenida, se obtuvieron otros cinco estudios. Además, en el informe de los CDC se describe un trabajo no publicado, cuyos resultados han sido obtenidos y valorados, sobre análisis de decisión y coste-efectividad de distintas estrategias de vacunación. Los resultados son favorables a la vacunación de adolescentes y adultos, si bien existe un alto grado de incertidumbre sobre los parámetros empleados.

Conclusiones

No se dispone de conocimiento científico válido sobre la efectividad aislada o comparada de las diferentes estrategias de vacunación sobre medidas de resultado finales clínicamente relevantes para los niños (morbi-mortalidad). A pesar de que la Tdpa es una vacuna que no ha provocado problemas de seguridad relevantes, tampoco se dispone de información comparativa y válida procedente de estudios de calidad. Las evaluaciones económicas disponibles, basadas en modelización ante la ausencia de información procedente de ensayos clínicos, si bien sugieren el coste-efectividad de alguna de las estrategias vacunales, son heterogéneas, muestran inconsistencias, y, además, sus resultados no son directamente trasladables al contexto español. Las recomendaciones favorables a estas prácticas de inmunización realizadas por los Centers for Disease Control and Prevention (EEUU) se basan en evidencias indirectas sobre medidas de resultado intermedias de efectividad y, en el caso de la seguridad de la vacunación prenatal, en estudios de baja calidad metodológica.