Título completo: Efectividad y coste-efectividad de la rehabilitación cardiaca en pacientes con cardiopatía isquémica en el ámbito extra-hospitalario

Código: SESCS Núm. 2006/12

Autores: García Pérez L, Pedrosa Guerra AI, Linertová R, Serrano Aguilar P.

Introducción

La cardiopatía isquémica representa la primera causa de mortalidad en España y en el resto de países industrializados, ocasionando un enorme coste económico para la sociedad y un deterioro importante de la calidad de vida de los pacientes afectados. La Rehabilitación Cardiaca (RC) ocupa un espacio importante entre las medidas de prevención secundaria en los pacientes que han sufrido un episodio de cardiopatía isquémica. La Organización Mundial de la Salud define la RC como el «conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas afectas de cardiopatías una condición física, mental y social óptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad».

La RC es un programa multifactorial que puede incluir prescripción de ejercicio físico, control conductual y/o farmacológico de los factores de riesgo modificables (hipertensión, hisperlipemia, diabetes, etc.), apoyo psicológico, consejo sexual y orientación laboral. La aplicación de estos programas implica la disponibilidad y trabajo en colaboración de múltiples profesionales (cardiólogos, rehabilitadores, enfermeros, psicólogos, asistentes sociales, fisioterapeutas, nutricionistas, etc.).

Existen pruebas científicas sobre la efectividad y coste-efectividad de la RC. Sin embargo, la oferta de programas de RC suele variar de manera importante en relación a sus contenidos y procedimientos, recursos y emplazamiento entre los diferentes centros sanitarios, por lo que no se garantiza su efectividad y coste-efectividad en todas sus formas. La mayoría de los programas de RC se lleva a cabo en el ámbito hospitalario pero cada vez son más los programas desarrollados en otros ámbitos. Según varias revisiones, los programas de ejercicios extra-hospitalarios en pacientes de bajo o moderado riesgo pueden ser tan efectivos y seguros como los programas de RC hospitalarios, si bien existe necesidad de confirmar estos resultados.

España es uno de los países de la Unión Europea en los que menos difundida está la RC. Esta situación se explica entre otros motivos por el alto coste requerido para la implantación de estos programas. La Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud recoge la importancia de difundir la RC como uno de los principales pilares de la prevención secundaria. La creación de unidades de RC en los hospitales es un modo de favorecer la extensión de la RC. No obstante, el elevado gato necesario para la creación de estas unidades hace que la RC extra-hospitalaria deba ser valorada como una posible alternativa, menos costosa en principio y más equitativa por cuanto podría alcanzar a un mayor número de usuarios.

Objetivos

Objetivo principal:
• Conocer la efectividad y coste-efectividad de la rehabilitación cardiaca extra-hospitalaria en pacientes con cardiopatía isquémica y, en particular, en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
Objetivos secundarios:
• Conocer el contenido de la rehabilitación cardiaca efectiva provista en el ámbito extra-hospitalario en sus distintas modalidades.
• Conocer el coste de los programas de rehabilitación cardiaca implementados en ámbitos alternativos al hospitalario.

Metodología

Se realizó una revisión sistemática de la efectividad y coste-efectividad de la RC realizada fuera del ámbito hospitalario. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas The Cochrane Library Plus, OVID-Medline, NHS CRD, CINAHL, IME entre otras en julio de 2006. Adicionalmente se revisó la bibliografía de los artículos seleccionados y las páginas web de las principales agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. La estrategia de búsqueda de literatura se limitó a ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados.

Para la búsqueda de la literatura económica se aplicó una estrategia complementaria. Ambas estrategias se limitaron a los estudios publicados entre 2001 y julio de 2006, salvo en las bases de datos españolas, y no se aplicaron restricciones por idiomas.

Se seleccionaron aquellos artículos publicados en inglés o español sobre ensayos clínicos controlados aleatorizados o no aleatorizados que evaluaran la efectividad de la RC de cualquier período de seguimiento, además de evaluaciones económicas completas y estudios secundarios como revisiones sistemáticas. Los participantes debían ser pacientes que hubieran sufrido un infarto de miocardio con o sin intervención posterior. Se incluyeron los estudios en los que se valoraba al menos un programa de RC compleja o programa de RC basada en ejercicios, desarrollado en el ámbito extra-hospitalario (hogar, comunidad o atención primaria), en comparación con RC hospitalaria o grupo control.

Se excluyeron los estudios en los que los pacientes hubieran asistido a un programa de RC hospitalaria previamente. Se incluyeron diversas medidas de la efectividad como reducción de la morbilidad y de la mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud, capacidad funcional, factores de riesgo cardiovascular modificables, estado psicológico y reanudación de la actividad laboral.

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc. La revisión de la calidad metodológica de los estudios incluidos fue realizada de forma independiente por dos revisores. Cuando hubo desacuerdo entre ambos se resolvió tras discusión y cuando no hubo consenso se consultó con un tercer revisor. La calidad de los artículos incluidos fue valorada siguiendo varios instrumentos y criterios de diversos organismos y autores: Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York para las revisiones sistemáticas; Escala de Jadad, ocultamiento de la asignación, pérdidas durante el seguimiento y evaluación cegada de los resultados para los ensayos clínicos; criterios de Drummond, Stoddart y Torrance para las evaluaciones económicas. La información recopilada fue sintetizada a través de procedimientos narrativos con tabulación detallada de los resultados de cada uno de los estudios incluidos.

Resultados

Se localizaron 1851 referencias de artículos. Una vez se eliminaron duplicados la cifra se redujo a 1233 referencias. Fueron seleccionados 56 artículos para su revisión completa, de los cuales finalmente se incluyeron 10 estudios. A partir de la revisión de las bibliografías y de la búsqueda manual se localizaron 18 referencias adicionales, por lo que definitivamente se incluyeron en la revisión 8 revisiones sistemáticas, 19 artículos de ensayos clínicos que se correspondían con 16 estudios diferentes y una evaluación económica.

De las revisiones sistemáticas incluidas se desprende que la RC, independientemente del ámbito donde se realice, es una intervención efectiva y beneficiosa para el paciente cardiópata, en términos de supervivencia, morbilidad, modificación de los estilos de vida y/o aspectos psicosociales, si bien es cierto que la mayoría de los estudios incluidos evalúan programas de RC basados en hospitales en pacientes de bajo riesgo que han sufrido un infarto de miocardio.

Los ensayos clínicos incluidos comparaban un programa de RC extra-hospitalario con un programa de RC hospitalario o con grupo control. En casi todos estos estudios se concluía que la RC realizada en el hogar o en la comunidad era más efectiva que no realizar RC para algunas medidas como las relacionadas con la capacidad funcional o con los factores de riesgo cardiovascular. En general, los estudios que comparaban la RC en el hogar con la RC en el hospital no mostraron diferencias de resultados entre uno y otro ámbito por lo que los autores concluían que la RC desarrollada en el hogar puede ser tan efectiva como la realizada en el hospital. No obstante, cabe resaltar que en general, en todos los estudios incluidos en esta revisión, se excluyeron explícita o implícitamente los pacientes de alto riesgo cardiaco, de ahí que sólo podamos decir que las intervenciones resultaron seguras y efectivas para pacientes de bajo o medio riesgo.

Sólo fue localizada una evaluación económica que cumpliera con los criterios de inclusión. Este estudio, realizado en paralelo a un ensayo clínico, comparaba un programa de RC en el hogar, el Heart Manual, con un programa clásico de RC hospitalaria. Al tener en cuenta todos los costes sanitarios, ambas intervenciones tenían costes asociados similares. Del mismo modo, las ganancias en años de vida ajustados por calidad de ambas intervenciones resultaron ser similares.

Conclusiones

• La RC es beneficiosa para el paciente con cardiopatía isquémica de bajo riesgo, independientemente del ámbito donde se realice.
• La RC realizada en el hogar puede ser tan efectiva como la RC realizada en el hospital. Esto se fundamenta en ensayos clínicos realizados con pacientes de bajo y medio riesgo.
• La RC realizada en el hogar puede tener una relación costeefectividad tan favorable como la RC realizada en el hospital. Esto se fundamenta en una única evaluación económica llevada a cabo en el Reino Unido.