Título completo: Eficacia de los tratamientos psicológicos basados en la Atención Plena en el tratamiento de la depresión y la ansiedad

Código: SESCS Núm. 2007/11

Autores: Mahtani Chugani V, Abt Sacks A, González Castro I García Andrés MC, Real Perera MC, Benitez del Rosario MA.

Introducción:

La depresión y la ansiedad son los trastornos mentales más frecuentes y los que más demanda generan en los Centros de Salud Mental. Generalmente, los tratamientos son administrados de forma individual, por lo que los trabajadores de la salud muchas veces no tienen tiempo para llevar a cabo el tratamiento óptimo. Además, a pesar de la evidencia empírica acerca de la eficacia de los psicofármacos y los tratamientos psicológicos habituales para el tratamiento de la ansiedad y la depresión, existe un alto porcentaje de personas que recaen y presentan una sintomatología resistente a éstos. Para hacer frente a estas limitaciones, en los últimos años se han generado nuevas estrategias de tratamiento basadas en la práctica de la Atención Plena. Ésta se considera en la actualidad la habilidad psicológica clave para detener los circuitos automáticos que sostienen estos trastornos mentales. Además, estas estrategias presentan la ventaja de que pueden ser implementadas en grupo, de modo que se trata de intervenciones en las cuales la relación coste-beneficio es óptima. En este marco, adquiere pleno sentido la revisión de los nuevos tratamientos basados en la Atención Plena para hacer frente a la ansiedad y la depresión.

Objetivos:

1. Llevar a cabo una revisión sistemática sobre la evidencia empírica acerca de la eficacia de los tratamientos psicológicos basados en la Atención Plena en el tratamiento de la ansiedad y la depresión.
2. Conocer el grado de eficacia en el mantenimiento de las mejorías logradas después del entrenamiento en Atención Plena.

Estrategia de búsqueda:

Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas:

MEDLINE (desde 1950 hasta agosto 2007), EMBASE (desde 1980 hasta agosto 2007), PreMedline (hasta agosto 2007), PsycINFO (desde 1887 hasta agosto 2007), CRD (desde 1973 hasta agosto 2007), Cochrane Library (versión 2007), CINAHL (desde 1982 hasta agosto 2007), SCI (desde 1900 hasta agosto 2007), SSCI (desde 1956 hasta agosto 2007) y Current Contents (Social & Behavioral Sciences, Clinical Medicine) (desde 1998 hasta agosto 2007). El análisis bibliográfico se complementó con la consulta manual de referencias extraídas de las revisiones sistemáticas incluidas.

Criterios de selección:

Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de desacuerdos y/o duda entre ellos se acudió a un tercer revisor. Esta revisión sistemática integró la información de revisiones sistemáticas (RS) previas sobre el tema, así como la de los estudios primarios publicados hasta agosto de 2007 sobre la Atención Plena como intervención clínica en pacientes con ansiedad generalizada y/o depresión mayor. La selección de los estudios se limitó a aquellos publicados en los idiomas inglés o español.
En base al diseño de los estudios se incluyeron Revisiones Sistemáticas (RS), Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) y Ensayos Controlados No Aleatorizados (ECNA). Se excluyeron revisiones históricas, estudios de un solo caso, consensos de expertos, estudios de cohortes (EC), estudios observacionales (EO), estudios de comparación intragrupo (ECI), estudios de evaluación económica (EE) y estudios cualitativos (ECU).

Por otra parte, se incluyeron estudios con participantes con trastornos depresivos (depresión mayor, episodios depresivos, trastorno distímico) y con trastornos de ansiedad, que se ajusten a los criterios de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10, World Health Organization 1994) o del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association 2001). También debían contar con alguna medida cuantitativa de la sintomatología inicial.

Se excluyeron estudios en los que se había reclutado personas con un episodio o trastorno atribuible al consumo de sustancias psicoactivas, un episodio o trastorno atribuible a una enfermedad médica, antecedentes de episodios hipomaníacos, maníacos o mixtos o un trastorno ciclotímico, un episodio depresivo mayor superpuesto o explicado mejor por otro trastorno mental severo, otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto u otro trastorno mental orgánico.

Respecto a las intervenciones contempladas, se incluyeron estudios que habían utilizado el entrenamiento en Atención Plena como intervención clínica en formato grupal, independientemente de que ésta ocurriese en un marco de “Reducción de Estrés” (Mindfulness Based Stress Reduction – MBSR), “Terapia Cognitiva” (Mindfulness Based Cognitive Therapy – MBCT), “Terapia Conductual Dialéctica” (Dialectical Behavior Therapy – DBT) o “Terapia de Aceptación y Compromiso” (Acceptance and Commitment Therapy – ACT). Se excluyeron de la revisión los estudios que habían utilizado la Atención Plena en una única sesión.

Se excluyeron de la revisión los estudios que habían utilizado la Atención Plena en una única sesión.

Las medidas de resultado que se incluyeron en esta RS evaluaron la efectividad a través de medidas como la remisión del trastorno, la respuesta al tratamiento, el nivel de Atención Plena, las variables cognitivas de estilos de respuesta, las variables cognitivas de metacognición, el mantenimiento de la remisión o de la respuesta al tratamiento en el seguimiento, la satisfacción con el tratamiento, la calidad de vida relacionada con la salud, el funcionamiento social y la utilización de recursos (consumo de fármacos, hospitalizaciones, etc.).
También se evaluaron los efectos adversos a través del número de abandonos y el número de participantes que experimentaron al menos un efecto adverso.

Extracción y análisis de datos:

Una vez identificadas las referencias que cumplían con los criterios de inclusión, los datos de los estudios se introdujeron en unas tablas de extracción de datos, diseñadas diferencialmente para los ECA, ECNA y para las RS.

La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad para los ECA, la escala de Estabrooks para los ECNA y la escala de Oxman para las RS.

Resultados:

A partir de las bases de datos electrónicas se identificaron un total de 2650 referencias. Al eliminar los duplicados se revisaron 1450 referencias, de las que se seleccionaron 86 y se incluyeron 14 de ellas. Además, se incluyó 1 referencia localizada en la búsqueda manual. En total, fueron 15 los estudios incluidos: 1 RS (Baer 2003), 8 ECA (Lee 2007, Lynch 2003, Lynch 2007, Ma 2004, Teasdale 2000, Teasdale 2002, Williams 2000, Williams 2008) y 6 ECNA (Kabat-Zinn 1992, Katz 2004, Kingston 2007, Miller 1995, Ramel 2004, Weiss 2005).

La calidad total de los ECA, según la escala de Jadad, fue de 2,38 puntos sobre 5. En base a la escala de Estabrooks, la calidad total de los ECNA fue de 23,17 puntos sobre 35 a partir de la escala de Oxman, y la puntuación de la calidad global de las RS fue de 8 puntos sobre 10. La RS que ha sido incluida en esta revisión (Baer 2003), tenía como objetivo llevar a cabo una síntesis sobre la literatura existente acerca de la eficacia de terapias psicológicas basadas en la Atención Plena para el tratamiento de diferentes trastornos físicos y psicológicos. En los estudios incluidos en la revisión de Baer (2003) se utilizó la MBSR para los pacientes con ansiedad, para personas con problemas físicos, personas que siguen algún tipo de psicoterapia y consumen medicación y para poblaciones no clínicas. Además, se implantó la MBCT en participantes con depresión. Los resultados de la revisión de Baer (2003) mostraron que la MBSR resultó ser más eficaz que la lista de espera o el tratamiento usual, mientras que la MBCT resultó ser más eficaz que el tratamiento usual para prevenir las recaídas en depresión. En general, los resultados indicaron que los tratamientos MBSR y MBCT ayudan a mejorar el funcionamiento psicológico.

En cuanto a los ECA incluidos en esta revisión, en siete de los ocho estudios, los participantes presentaron un diagnóstico de depresión mayor y sólo un estudio (Lee 2007) utilizó participantes con trastornos de ansiedad. Se aplicó MBCT a los pacientes con depresión mayor remitida con dos o más episodios y a los sujetos con depresión unipolar y bipolar (con ideación suicida) remitida. Se utilizó MBSR para los participantes con trastornos de ansiedad y se intervino con DBT para las personas mayores con depresión mayor y al menos un trastorno de la personalidad. Las medidas de resultados se clasificaron en 6 categorías, siendo la más frecuente la descripción de los “síntomas depresivos” (Lee 2007; Lynch 2003, 2007; Williams 2000, 2008), seguida de las categorías “recaídas en depresión” (Ma 2004; Teasdale 2000, 2002), “circuitos automáticos de pensamientos rumiadores” (Ma 2004, Teasdale 2000) y “niveles de ansiedad” (Lee 2007, Williams 2008), “metacognición” (Teasdale 2002) y “cambios en la memoria” (Williams 2000).

Se incluyeron seis ECNA, de los cuales cuatro utilizaron como tratamiento el MBSR (Kabat-Zinn 1992, Miller 1995, Kamel 2004, Weiss 2005). Dos de estos estudios incluyeron a personas con ansiedad y los otros dos a personas que padecían ansiedad y depresión. En el estudio de Kingston (2007), en el que los participantes incluidos fueron diagnosticados con depresión mayor con al menos tres episodios, se utilizó MBCT como intervención clínica. La DBT fue implementada en el estudio de Katz (2004), en el que la muestra era de adolescentes con intentos suicidas. Las medidas de resultado más evaluadas fueron los “síntomas depresivos” y los “niveles de ansiedad”. La siguiente medida de resultado más evaluada se correspondió con las “rumiaciones”. En cambio, las medidas de resultado menos frecuentes fueron “conductas e ideación suicidas”, “alcance de los objetivos terapéuticos” y “bienestar psicológico”.

Conclusiones:

En relación al tratamiento de la ansiedad, el modelo más utilizado ha sido el MBSR. Los estudios muestran cierta evidencia a favor de la eficacia de este entrenamiento, pero ésta no es concluyente.
Respecto al tratamiento de la depresión, el modelo de MBCT es el que cuenta con una mayor evidencia científica, mostrando ser eficaz a la hora de prevenir las recaídas. También cuenta con cierta evidencia favorable en el tratamiento de síntomas afectivos residuales en pacientes depresivos resistentes al tratamiento. Estos datos hacen que no se pueda considerar que el modelo MBCT sea recomendable en el abordaje de un primer episodio de depresión mayor, ni tampoco en el tratamiento de la depresión en fase aguda; para estos casos, existen otros tratamientos farmacológicos o psicológicos más indicados.