Título completo: Eficacia, efectividad y eficiencia del tratamiento asertivo comunitario para las personas con trastorno mental grave y persistente y su relación con el contexto de aplicación.
Código: SESCS Núm. 2007/14
Autores: Perestelo Pérez L, Rivero Santana AJ, González Lorenzo M, Pérez Ramos J.
Resumen
Introducción
Las personas con trastornos mentales graves presentan un amplio rango de necesidades que el tratamiento convencional se ve limitado para resolver satisfactoriamente, pues en la mayoría de los casos se reduce a una intervención biológica, insuficiente para facilitar los procesos de recuperación personal, social y familiar y laboral, en la sociedad del bienestar. Los programas originales de integración comunitaria de este tipo de pacientes, puestos en marcha tras el proceso de desinstitucionalización psiquiátrica iniciado en EE.UU. y otros países tras la Segunda Guerra Mundial, no ofrecieron resultados satisfactorios, pues un gran número de pacientes eran reingresados antes de pasar un año de su salida del hospital.
A finales de los años setenta surge el modelo de Tratamiento Asertivo Comunitario (Assertive Community Treatment – ACT), con una serie de características bien definidas (equipos multidisciplinares, trabajo compartido, servicios continuos, acercamiento asertivo, etc.) y cuyo principal objetivo se focalizó en dos aspectos: que el paciente no perdiera el contacto con los servicios comunitarios de salud mental, y lograr una reducción de las tasas y duración de los ingresos hospitalarios (y consecuentemente sus costes). En las dos décadas posteriores, se llevaron a cabo diversos estudios que evaluaron la efectividad del modelo ACT frente a la atención tradicional, o frente a otros modelos de atención comunitaria, que aunque comparten los objetivos del ACT, se diferencian de este en los métodos y recursos utilizados. Los resultados de estos estudios mostraron que el ACT era efectivo a la hora de mantener el contacto con los pacientes, y en reducir los ingresos hospitalarios y su duración. Además, se encontró que el ACT produjo mejoras significativas frente a la atención tradicional en resultados referidos a acceso a la vivienda, empleo, y satisfacción con el programa. En general, los efectos encontrados sobre otras variables de resultado referidas a aspectos clínicos y sociales (autoestima, funcionamiento social, calidad de vida, estado mental) no fueron significativos.
La amplia diseminación de los principios del modelo ACT, el progresivo aumento del número de estudios llevados a cabo, así como las supuestas diferencias entre estudios estadounidenses y europeos en función de sus distintos sistemas sanitarios hace necesaria una actualización de la evidencia de la efectividad del Tratamiento Asertivo Comunitario.
Objetivo
Identificar la efectividad del Tratamiento Asertivo Comunitario en la integración social de las personas con trastorno mental grave y persistente.
Estrategia de búsqueda
Se consultaron las siguientes base de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, PreMedline, PsycINFO, CRD, The Cochrane Library, CINAHL y SCI, desde 1997 hasta agosto de 2007. El análisis bibliográfico se complementó con el examen de libros de comunicaciones a congresos (vinculados a Jornadas de Psiquiatría y Salud Mental) consultas manuales y vía Internet (sobre publicaciones y proyectos de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias e Instrucciones Internacionales centradas en esta área de investigación).
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluían a personas adultas con trastorno mental grave (TMG), definido por los siguientes criterios: a) un diagnóstico psiquiátrico principal de trastorno psicótico de naturaleza crónica (expresado en términos de sistemas de clasificación nosológica internacional: DSM o CIE); b) limitaciones en diferentes áreas del funcionamiento social; y c) presencia de la enfermedad durante dos años o más. Se excluyeron los estudios con personas que presentaran trastorno mental orgánico, trastorno del aprendizaje o trastornos psiquiátricos menores.
Se incluyeron los estudios que implementaran intervenciones basadas en el modelo ACT, y que estuviesen diseñados para lograr la integración o permanencia en la comunidad de las personas con TMG.
Se recabaron datos sobre las siguientes medidas de resultado: número de recaídas, sintomatología, contacto con los servicios sanitarios y sociales, retención del programa, número y duración de hospitalizaciones, funcionamiento social, satisfacción de los pacientes y familiares, reinserción social (vivienda, empleo, ocio).
La selección de los estudios se limitó a aquellos publicados en inglés y/o español.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdos entre ellos se acudió a un tercer revisor que comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores para la elección del estudio.
Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, se volcaron los contenidos en unas hojas/fichas de extracción de datos diseñadas previamente. Posteriormente la información se clasificó en tablas de evidencia, siguiendo un protocolo estandarizado.
La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad. Los artículos y demás productos obtenidos de la literatura científica han sido valorados críticamente en función de los grados de calidad y evidencia, con el objeto de seleccionar aquellos de valor científico, cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión.
Resultados
Una vez eliminados los duplicados, se encontraron 1619 referencias de las que se seleccionaron 288. Tras la lectura del abstract se excluyeron 220 artículos, y de los 68 restantes finalmente se incluyeron 24 (que representan 18 estudios), tras la lectura del texto completo. La calidad media de los estudios fue de 2,33 sobre una puntuación máxima de tres.
Conclusiones
En función de los resultados obtenidos en esta revisión, especialmente en lo referente a los efectos del ACT en las tasas y duración de las hospitalizaciones, no existe una evidencia sólida sobre las ventajas de este modelo en la actualidad. Existe cierta evidencia de que el modelo ACT es superior al tratamiento usual en el mantenimiento del contacto con los pacientes y la satisfacción de estos, y en menor medida de una mayor estabilidad residencial para aquellos pacientes en situación o en riesgo de encontrarse “sin techo”. Sin embargo, estos resultados tampoco muestran la consistencia que sería deseable a través de los diferentes estudios. Esta ausencia de diferencias podría explicarse en parte por la posibilidad de que los servicios tradicionales hayan incorporado progresivamente componentes originales del modelo ACT.
