Título completo: Estimulación magnética transcraneal repetitiva para trastornos psiquiátricos y neurológicos

Autores: Rivero-Santana A, Ramos-García V, Linertová R, Toledo-Chávarri A, Herrera-Ramos E, Pinto-Robayna B, Gómez-Ramos AM, Rodríguez-Drincourt de Elízaga J, Santos-Álvarez A, Favaro F, Ramallo-Fariña Y, Álvarez-Pérez Y, Duarte-Díaz A, Capafons-Sosa JI, García-Pérez L, Serrano-Pérez PG, Guiu-Antem JM, Varela-Moreno E, y Perestelo-Pérez L

Persona de contacto: Amado Rivero Santana (amado.riverosantana@sescs.es)

RESUMEN

Introducción

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva que aplica campos magnéticos al cerebro mediante una bobina electromagnética. Cuando se aplica con suficiente intensidad a través de la corteza, la corriente inducida despolariza los conjuntos neuronales corticales ubicados directamente debajo de la bobina, así como en regiones cerebrales cercanas y remotas, generando así efectos neurofisiológicos y conductuales. Para provocar actividad en el cerebro humano, la corriente inicial normalmente debe ser del orden de 4 a 8 kA con una tasa de cambio de pico a pico de 100 a 200 μs, lo que induce una corriente eléctrica perpendicular a la superficie de la bobina del orden de 7–15 mA/cm2. La aplicación de pulsos repetitivos de estimulación (EMT repetitiva, EMTr) en frecuencias y patrones específicos permite la modulación de la excitabilidad cortical más allá de la duración del tren de pulsos, y por tanto abre la posibilidad de aplicaciones terapéuticas. Los protocolos de EMTr implican combinaciones de más de dos pulsos o ráfagas de estimulación administradas a una frecuencia fija de 0.5 a 20 Hz, con o sin intervalos libres de estimulación, durante periodos que van desde varios segundos hasta 30-40 min. En general, la estimulación de alta frecuencia (≥5 Hz) aumenta la excitabilidad cortical y la de baja frecuencia (≤1 Hz) es inhibidora, aunque existe una importante variabilidad interindividual en dichos efectos.

Una variante de la EMTr es la estimulación con ráfagas theta (ERT, del inglés Theta Burst Stimulation). Este protocolo se ha utilizado para imitar los patrones de activación naturales del cerebro, y aplica una ráfaga de 3 pulsos a una frecuencia de 50 Hz. Existen dos patrones principales: ERT intermitente (ERTi) y ERT continua (ERTc), con efectos excitatorios e inhibitorios, respectivamente. Por otra parte, existen diferentes diseños de bobinas para aplicar la EMTr, que varían en su capacidad de producir efectos focales (es decir, que se estimule solo la zona que pretendemos y no otras zonas cercanas) o profundos (que logren estimular zonas más profundas del cerebro).

La aplicación clínica de la EMTr se investiga desde hace tres décadas, siendo la depresión el área más estudiada. En cuanto a su seguridad, aunque se han observado más efectos adversos comparada con la estimulación simulada (placebo), estos han sido en general de carácter leve y transitorio (e.g., dolor de cabeza o en la zona de aplicación, incomodidad, mareos, insomnio, fatiga), desapareciendo cuando se suspende el tratamiento, y sin observarse diferencias significativas en las tasas de abandono del tratamiento. La EMTr recibió la aprobación de la Food and Drug

Administration (FDA) de los EEUU para el tratamiento de la depresión mayor resistente al tratamiento farmacológico (2008), migraña (2013), y depresión mayor en adolescentes (2024), mientras que la EMTr profunda la recibió para depresión resistente (2013), depresión ansiosa (2021), depresión mayor en ancianos (2024), para el trastorno obsesivo compulsivo (2018) y para la adicción al tabaco (2020).

Objetivos

• Evaluar la efectividad y seguridad de la EMTr en una serie de trastornos psiquiátricos y neurológicos.
• Evaluar el coste-efectividad de la EMTr en dichos trastornos.
• Identificar los aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y ambientales (ELOSA) relacionados con la tecnología.

Método

Se realizaron cuatro revisiones sistemáticas (RS) separadas de la literatura para cada uno de los objetivos (en el caso de la efectividad se buscaron separadamente RS y ensayos controlados aleatorizados, ECA). Se consultaron las bases de datos Medline, Embase, CINAHL, CDRS/CENTRAL desde enero de 2014 hasta junio de 2024. La RS de efectividad/seguridad se centró en meta-análisis (MA) y ECA no incluidos en ellos. La RS de coste-efectividad incluyó evaluaciones económicas (EE) completas, y la de aspectos ELOSA incluyó cualquier tipo de diseño.

Las poblaciones a incluir fueron:

• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
• Trastorno por estrés postraumático (TEPT).
• Alucinaciones auditivas.
• Enfermedad de Parkinson.
• Parálisis cerebral (PC).
• Trastornos funcionales del movimiento (TFM).
• Enfermedad de Alzheimer.
• Dolor crónico.
• Tinnitus.

Como medidas de resultado se incluyeron la reducción de los síntomas principales de cada trastorno, la calidad de vida y efectos adversos.

La calidad metodológica se evaluó con los siguientes instrumentos: AMSTAR-2 (para RS), herramienta RoB-2 (ECA), criterios de Drummond et al., (EE), Ficha de Lectura Crítica 3.0 de OSTEBA (estudios observacionales), instrumento CASPe, estudios cualitativos) y SANRA (revisiones narrativas). El proceso de selección de los estudios, valoración del riesgo de sesgo y extracción de datos se realizó por revisores independientes.

Para la síntesis de datos de efectividad y seguridad, se realizó una descripción narrativa de los resultados de los MA y ECA, y en algunos casos se realizaron MA propios. La síntesis de la RS de EE y aspectos ELOSA se realizó narrativamente.

Resultados

Efectividad/seguridad

Se incluyeron 21 MA (3 en TOC, 2 en TEPT, 2 en alucinaciones auditivas, 4 en enfermedad de Parkinson, 2 en PC infantil, 3 en enfermedad de Alzheimer, 4 en dolor crónico y una en tinnitus, ninguno sobre TFM) y 45 ECA (4 en TOC, 4 en TEPT, 3 en alucinaciones auditivas, 4 en enfermedad de Parkinson, 2 en PC infantil, 3 en TFM, 12 en enfermedad de Alzheimer, 8 en dolor crónico y 5 en tinnitus). En el caso del TFM, solo se identificaron 3 pequeños ECA heterogéneos y con resultados mixtos que representan una evidencia muy débil. Respecto al resto de condiciones, la tabla A muestra un resumen de los resultados sobre reducción de síntomas, a partir de los MA incluidos. En todas ellas, al menos uno de los protocolos evaluados ha producido efectos estadísticamente significativos en la reducción de síntomas. En el caso de las alucinaciones auditivas, el protocolo más evaluado (BF-CTP-i) no parece producir un efecto clínico relevante, mientras que la ERTc sí podría producir un efecto significativo, aunque se ha evaluado solo en dos pequeños estudios.

Se obtuvieron efectos fuertes en TOC, TEPT, dolor por lesión medular y migraña/cefálea, y pequeños o moderados en el resto de condiciones. Sin embargo, la calidad de esta evidencia es baja o muy baja para todos los casos; tan solo se consideró de calidad moderada para la función motora fina en el caso de la la PC infantil. La calidad de vida se evaluó en pocas revisiones, y solo se obtuvieron resultados significativos en esta última condición y en tinnitus, con una calidad de la evidencia igualmente baja.

Los resultados de seguridad se han valorado como de moderada calidad. La técnica puede producir una variedad de efectos adversos (e.g., dolor de cabeza o en la zona de aplicación, mareos, náuseas, fatiga y otros) pero en ningún caso han sido graves y se han resuelto sin complicaciones. En la mayoría de los protocolos evaluados, la tasa de abandonos no ha sido significativamente diferente a la de la estimulación simulada.

Coste-efectividad

Solo se identificaron dos EE realizadas fuera de España, una en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y otra en pacientes con esquizofrenia refractaria a tratamiento. Dado este bajo número de estudios y su limitada calidad metodológica no es posible formular conclusiones sobre el coste-efectividad de la EMTr.

Aspectos ELOSA

Se han encontrado escasos estudios sobre los aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y ambientales sobre EMT. Sólo dos estudios observacionales con muestras pequeñas han analizado la aceptabilidad de EMT en su uso para personas con deterioro cognitivo leve o ictus con afectación en las extremidades superiores. Estos muestran que la EMT es generalmente bien aceptada por estos pacientes.

La implementación de la EMT requiere la creación de protocolos estandarizados para garantizar su seguridad y eficacia. Estos protocolos han de ser específicos para cada indicación de uso concreta. Además, necesita un equipo multidisciplinar que reciba una formación continua adecuada. Por otro lado, los efectos a largo plazo no se conocen. Existe incertidumbre sobre la duración óptima del tratamiento y si debe o no prolongarse con sesiones de mantenimiento en casos de dolencias crónicas.

Conclusiones

• La EMTr muestra un buen perfil de seguridad, sin efectos adversos graves, aunque puede producir una variedad de efectos adversos leves o moderados, siendo los más frecuentes el dolor de cabeza, dolor o incomodidad en la zona de aplicación y mareos. Estos efectos son transitorios o fácilmente resolubles, y no se traducen en una tasa de abandonos relevante.
• La evidencia de efectividad de la EMTr es de calidad baja o muy baja para todas las condiciones evaluadas. La mayoría de estudios muestra riesgo de sesgo incierto o alto y pequeños tamaños muestrales, y existe una amplia variabilidad en los protocolos de estimulación aplicados, lo que minimiza el cuerpo de evidencia para cada uno de ellos, salvo para unos pocos casos. Además, la inconsistencia entre estudios y/o la imprecisión de los intervalos de confianza añade más incertidumbre sobre los resultados acumulados.
• Los efectos más fuertes a corto plazo se han observado en el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno por estrés postraumático, seguidos del dolor por lesión medular y la migraña/cefalea. Por tanto, estas serían las condiciones con mayor probabilidad de mostrar un balance riesgo/beneficio favorable.
• También se han observado resultados que podrían ser clínicamente relevantes en enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral infantil y enfermedad de Alzheimer.
• El protocolo más evaluado en el tratamiento de las alucinaciones auditivas parece producir un efecto pequeño, de relevancia clínica incierta. La aplicación bilateral de ERTc en el córtex temporoparietal sí ha producido efectos significativos, pero la evidencia se sustenta en dos estudios pequeños.
• En el caso del tinnitus, el protocolo más evaluado produce un efecto pequeño, de relevancia clínica dudosa. Otros protocolos han obtenido efectos más fuertes sobre la gravedad del tinnitus o su impacto en la calidad de vida, pero con una base empírica muy débil.
• No es posible establecer conclusiones sobre el coste-efectividad de la EMTr en España para los trastornos analizados.

DOCUMENTOS:

1. Informe completo: