Título completo: Indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la estimulación cerebral no invasiva en el tratamiento de los trastornos mentales
Autores: Perestelo-Pérez L, Rivero-Santana A, García-Pérez L, Álvarez-Pérez Y, Castellano-Fuentes CL, Toledo-Chávarri A, Cuéllar-Pompa L, González-Hernández N, Serrano-Aguilar P
Persona de contacto: Lilisbeth Perestelo Pérez (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)
Resumen
Introducción
La estimulación cerebral no invasiva (ECNI), específicamente la estimulación magnética transcraneal (EMT, por sus siglas en inglés) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS, por sus siglas en inglés), han experimentado en la última década un uso incremental en el área de la psiquiatría, neurología y rehabilitación física.
La EMT es una técnica neurofisiológica que permite la estimulación eléctrica de la corteza cerebral mediante inducción electromagnética. Produce la desactivación o hiperactivación (según el tipo de frecuencia utilizada) de regiones corticales específicas, así como de zonas subcorticales conectadas a aquellas, lo que a su vez se traduce en efectos motores, perceptuales, cognitivos o afectivos, según el área en el que se aplique la estimulación. La EMT puede aplicarse como impulsos simples aplicados cada tres o más segundos sobre una determinada región, como un par de estímulos separados por un intervalo variable de varios milisegundos, o como un tren de estímulos de frecuencia variable aplicados sobre la misma región cerebral durante varios segundos (EMT repetitiva o EMTr).
La tDCS se basa en la aplicación de una corriente continua de baja amplitud que fluye entre dos electrodos localizados sobre el cuero cabelludo, que penetra en el cráneo hasta acceder al cerebro. La corriente eléctrica modifica el potencial de la membrana neuronal, e influye en el nivel de excitabilidad cortical, lo que modula la descarga neuronal espontánea. Debido a que los campos estáticos de la tDCS no son capaces de producir la despolarización rápida requerida para generar un potencial de acción en la membrana neuronal, su efecto final se considera básicamente neuromodulador. En cambio, al ser capaz de despolarizar las membranas neuronales, la EMTr presenta un efecto tanto modulador como neuroestimulador.
Con una finalidad terapéutica médica, se solicita explorar si los beneficios que parece haber mostrado la estimulación cerebral no invasiva (específicamente la EMTr y la tDCS) en los trastornos mentales graves resistentes a otros tratamientos (esquizofrenia, depresión mayor, trastornos obsesivos compulsivos, etc.), así como su buen perfil de seguridad y tolerabilidad, aportan evidencias suficientes para fomentar su desarrollo como herramienta terapéutica no farmacológica efectiva y segura.
Objetivo
Identificar, evaluar y sintetizar el conocimiento científico disponible sobre las indicaciones, seguridad, efectividad y coste-efectividad de la EMTr y de la tDCS en el tratamiento de los trastornos menales en los que se investiga su potencial terapéutico.
Metodología
Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE y PreMedline (1950-febrero 2016), EMBASE (1980-febrero 2016), PsycInfo (1887-febrero 2016), CINAHL (1982-febrero 2016), Cochrane Library (1982-febrero 2016), DARE (1973-febrero 2016).
Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudió a un tercer revisor, quien comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores. Se seleccionaron revisiones sistemáticas con y sin metanálisis de ensayos controlados aleatorizados que analizaran la eficacia de la EMTr y/o la tDCS frente al tratamiento simulado, tratamiento farmacológico, psicológico, otros tratamientos cerebrales no invasivos o frente a la terapia electroconvulsiva, para cualquier trastorno mental. La selección de los estudios se limitó a aquellos publicados en los idiomas inglés y español.
Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, se volcaron los contenidos de interés en unas hojas de extracción de datos. La calidad metodológica de las revisiones incluidas se evaluó utilizando la escala AMSTAR.
Resultados
Un total de 1005 revisiones sistemáticas (RS) fueron localizadas en las bases de datos electrónicas. Tras eliminar los duplicados resultaron 586 revisiones. Finalmente se incluyeron un total de 27 RS (24 sobre EMTr y 3 sobre tDCS): 14 RS sobre depresión, 2 RS sobre esquizofrenia, 2 RS sobre el trastorno obsesivo compulsivo, 1 RS sobre estrés postraumático, 1 RS sobre el trastorno de pánico, 1 RS sobre adicciones, 1 RS sobre trastornos alimentarios, 1 RS sobre autismo y 1 RS sobre tics. El total de ensayos controlados aletorizados (ECAs) localizados en las bases de datos electrónicas fue de 4105 y tras eliminar los duplicados resultaron 2105 ensayos. Finalmente se incluyeron un total de 64 ECAs (52 sobre EMTr y 12 sobre tDCS): 10 ECAs sobre depresión, 1 ECA sobre el trastorno bipolar, 21 ECAs sobre esquizofrenia, 2 ECAs sobre el trastorno obsesivo-compulsivo, 2 ECAs sobre estrés postraumático, 1 ECA sobre el trastorno de pánico, 14 ECAs sobre adicciones, 1 ECA sobre el trastorno límite de la personalidad, 3 ECAs sobre autismo, 1 ECA sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y 2 ECAs sobre tics.
Conclusiones
En lo referente a la seguridad, en ningún caso se observaron diferencias significativas en efectos adversos o tasas de abandonos. En todos los casos los efectos observados fueron leves, principalmente dolor de cabeza transitorio en el caso de la EMTr y sensación de hormigueo o picor en la tDCS.
En cuanto a la eficacia en la reducción de síntomas psiquiátricos, el número de estudios es bastante más alto en el caso de la EMTr, dado que el interés por la tDCS ha aparecido más recientemente. Se han realizado recomendaciones favorables a la EMTr en depresión, trastorno-obsesivo compulsivo y trastorno por estrés post-traumático, aunque en todos los casos han sido recomendaciones condicionadas, ya que el nivel de evidencia según el sistema GRADE ha sido valorado como bajo. También se han encontrado resultados prometedores de la EMTr en trastorno de pánico, adicción al tabaco y a la cocaína, o autismo, pero son necesarios nuevos estudios que confirmen estos resultados. En el caso de la tDCS la evidencia es menos numerosa y no ha sido posible su recomendación en ningún caso.
No se han identificado de forma consistente predictores o moderadores que expliquen significativamente el efecto observado, por lo que aún se está lejos de un protocolo de aplicación estandarizado en cuanto a los parámetros de estimulación para cada técnica y trastorno. Desde la perspectiva del SNS, no está claro que la EMTr sea una alternativa coste-efectiva frente a farmacoterapia, dado que la EMTr es menos efectiva y más costosa que la TEC. La combinación EMTr seguida de TEC, si fuera necesario, no es una opción coste-efectiva frente a sólo optar por la TEC.