Título completo:
Estudio de Monitorización: “Válvulas endobronquiales para fuga aérea persistente”.
Autores:
Amado Rivero Santana, Lidia García Pérez, Lilisbeth Perestelo Pérez, Pedro Serrano Aguilar
Persona de contacto: Amado Rivero Santana (amado.riverosantana@sescs.es)
Resumen
Introducción
La fuga aérea persistente (FAP) es una condición pulmonar producida por la existencia de una comunicación anómala entre el espacio alveolar y el espacio pleural, que dura más de 5-7 días. Se produce principalmente por neumotórax espontáneo secundario a una enfermedad pulmonar, o como efecto indeseado de procedimientos terapéuticos invasivos. La FAP aumenta la morbimortalidad posquirúrgica y el riesgo de complicaciones como empiema, fiebre o neumonía o infecciones nosocomiales, incrementando el tiempo y los costes de la hospitalización. El tratamiento conservador consiste en el mantenimiento del drenaje torácico hasta la desaparición de la fuga, y cuando este fracasa existen varias alternativas de carácter más o menos invasivo (e.g. cirugía, pleurodesis).
Una de estas alternativas son las válvulas endobronquiales (VEB), también denominadas válvulas intrabronquiales. Se trata de un dispositivo de entre 4-9 milímetros de diámetro, construido con nitinol (aleación de níquel y titanio) y un polímero sintético. Al implantarse en los bronquios, la válvula se auto-expande y queda anclada a la mucosa bronquial, estableciendo un flujo unidireccional del aire, impidiendo que este se dirija hacia las zonas pulmonares distales a la válvula (i.e., región afectada), al mismo tiempo que facilita el drenaje del moco y del aire en dirección opuesta. Esto reduce el flujo de aire a través de la fuga (que es lo que la mantiene abierta), por lo que se favorece el cierre del parénquima y la desaparición de la fuga. Actualmente existen dos modelos de VEB comercializados: la válvula en paraguas Spiration® (Olympus, Tokio, Japón), y la válvula “pico de pato” Zephyr® (Pulmonx Corp., Redwood City, CA, EEUU).
El Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) y el procedimiento para su actualización, recoge dentro de los implantes quirúrgicos la VEB, indicada para la reducción de volumen pulmonar vía endoscópica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave, que muestren cisura interlobulillar completa o ausencia de ventilación colateral. En el caso de pacientes con FAP, se especifica que la tecnología ha de evaluarse mediante un estudio de monitorización (EM). Los EM están regulados por la Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, por la que se modifican los anexos II, III y VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, y se regulan los estudios de monitorización de técnicas, tecnologías y procedimientos. En dicha Orden se establece que sólo los centros ratificados por la Dirección General de Cartera Común de Servicios del SNS y Farmacia del Ministerio de Sanidad, en función de unos requisitos prestablecidos en el protocolo del EM, podrán aplicar la técnica objeto de evaluación durante el tiempo que dure el estudio.
Finalmente, con fecha 22/09/2015, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, actualmente Ministerio de Sanidad (MS), publicó la Resolución de 3 de septiembre de 2015, de la Dirección General de Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia (BOE-A-2015-10190), por la que se establecían los requisitos específicos de los EM incluidos en el anexo II de la Orden SSI/1356/2015, entre los cuales se encuentra el estudio “Válvulas endobronquiales para fuga aérea persistente”.
Metodología
Se realizó una serie de casos prospectiva en 9 hospitales del SNS, en 6 Comunidades Autónomas (CCAA), desde el 21/06/2017 hasta el 21/06/2020, incluyendo una fase de recogida de datos previa (anteriores a la intervención), una fase de intervención (referida al implante de válvulas y estancia hospitalaria), y, posteriormente, cuatro episodios de seguimiento (aproximadamente a los 20, 36, 66 y 156 días tras la intervención). Se incluyeron pacientes con FAP de tipo alveolo-pleural y duración mayor a 7 días (refractaria al tratamiento convencional con drenaje pleural), que no podía ser tratada quirúrgicamente por comorbilidades o falta de consentimiento del paciente, o en el caso de neumotórax secundario, se consideró el implante de válvulas como primera indicación antes de la cirugía (“terapia puente”). Los profesionales clínicos responsables de cada hospital participante evaluaron la elegibilidad de cada paciente y en caso afirmativo informaron del estudio al paciente y solicitaron el consentimiento informado. Los datos de los pacientes que consintieron participar fueron introducidos en el Sistema de recogida de Información para los Estudios de Monitorización (SIEM). Las variables de seguridad evaluadas fueron la mortalidad por cualquier causa (intrahospitalaria y en el seguimiento), otros efectos adversos / complicaciones, y reingresos. Las variables de efectividad fueron la resolución completa de la fuga, los días desde el implante hasta: la resolución de la fuga, la retirada del drenaje y el alta hospitalaria, respectivamente, y la recurrencia de la fuga (seguimientos 1-3) o nueva fuga (seguimiento 4).
Se realizó una estimación del coste de la intervención, implantación de VEB, desde la perspectiva del hospital, esto es, incluyendo únicamente costes directos sanitarios asumidos por el centro hospitalario, excluyendo costes en el medio plazo, una vez el paciente recibe el alta hospitalaria y costes incurridos en otros niveles asistenciales como atención primaria de salud. El uso de recursos proviene de los datos recogidos en el registro y de una serie de supuestos. Los costes unitarios provienen de los importes máximos (sin IVA) establecidos en los compromisos firmados entre el Ministerio de Sanidad y los dos proveedores de la tecnología, recogidos en el protocolo y vigentes durante el desarrollo del estudio; así como de la base de datos de costes unitarios eSalud (Oblikue), y varios supuestos. Para estimar el coste total se multiplicó el uso de recursos por sus respectivos costes unitarios y se agregaron. También se estimó el coste por tipo de dispositivo, Spiration® y Zephyr®.
Resultados
Se incluyeron en SIEM 32 pacientes, aunque 2 fueron excluidos por no cumplir alguno de los criterios de inclusión. Entre los 30 pacientes analizados, 25 (80%) fueron hombres, y la edad media de la muestra fue de 64.9 años (dt = 17.5), excluyendo un niño de un año de edad. Los diagnósticos más comunes fueron el neumotórax espontáneo secundario (n = 16, 53.3%) y post-procedimiento (n = 8, 26.7%). Se implantaron 53 válvulas (media = 1.77) en primera intervención, y 9 más en una segunda intervención en 4 pacientes, durante el mismo ingreso.
La tasa de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa fue de 2/30 (6.7%, IC95%: 1.5, 24.7), no significativamente diferente de la obtenida en dos estudios previos con muestras amplias de pacientes tratados con VEB en EEUU (8.8-10%). En 4 pacientes (13.3%, IC95%: 4.8, 32.0) se produjeron otras complicaciones, resueltas favorablemente. La fuga se resolvió en una única intervención en 20 pacientes (66.7%, IC95%: 47.2, 81.7), y en tres más tras una segunda intervención (n = 23, 76.7%, IC95%: 57.2, 88.9), con una mediana de 0 días hasta la resolución. Este último porcentaje es significativamente superior a una distribución al azar (z = 2.92, p = 0.003) y no se diferencia significativamente de la proporción obtenida en la revisión de Ding et al. (104/156, 66.7%, z = 0.123, p = 0.247). La duración del drenaje tras la intervención fue un 43% menor que el periodo con drenaje previo al implante, pero la diferencia de medianas no fue significativa (13.5 vs. 23.5 días, p = 0.264).
Solo hubo un fallecimiento durante el seguimiento (n = 26: 3.8%, IC95%: 0.0, 25.4). Los efectos adversos/complicaciones afectaron al 3.7-7.4%, aunque estas cifras podrán estar infra-estimadas debido a las pérdidas producidas. La tasa de recurrencia de la fuga (13.0%, IC95%: 3.9, 35.8) fue muy similar a la observada en la literatura. Entre los 2-5 meses, sólo hubo un caso de nueva fuga (n = 25; 4.0%, IC95%: 0.5, 26.3).
La estimación del coste a corto plazo de la intervención desde la perspectiva del hospital, teniendo en cuenta los costes unitarios y el uso de recursos, muestra que el coste de las válvulas y catéteres es una parte importante del coste total, con un coste medio por paciente de 7415 € (dt: 5475). El coste por paciente de las válvulas Zephyr® es superior al coste de las válvulas Spiration®, 9488 € (dt: 6635) frente a 5046 € (dt: 2179), tal y como era de esperar, dados los costes unitarios de válvulas y catéteres.
Conclusiones
La incidencia de pacientes con FAP candidatos a implante de VEB es muy baja en los hospitales participantes. El diseño no controlado del estudio, unido a su pequeño tamaño muestral, no permite extraer conclusiones sólidas, pero los resultados son muy similares a los publicados en la literatura sobre pacientes con FAP tratados con VEB. Esta evidencia se compone hasta la fecha exclusivamente de series de casos. En los últimos años se han publicado resultados de seguridad con muestras amplias, que no estaban disponibles cuando se planificó este estudio de monitorización.
Con los datos disponibles, el implante de VEB se muestra como una técnica segura, en el contexto de una población de pacientes que en su mayoría presenta enfermedades graves, con frecuentes complicaciones y reingresos. La efectividad de las VEB es satisfactoria, con aproximadamente un 75% de fugas resueltas tras la intervención, y 2 de cada 3 que no recurren durante los 5 meses de seguimiento. En cualquier caso, como se ha dicho, se trata de evidencia de baja calidad, y solo los ensayos controlados aleatorizados podrán proporcionar información de alta confiabilidad sobre la efectividad y seguridad de esta técnica. Lo mismo puede decirse de la estimación de costes realizada.
