Título completo: Fármacos antidepresivos y tratamientos psicológicos para los trastornos depresivos: una revisión y evaluación económica
Autores: Perestelo Pérez L, García Pérez L, Peñate Castro W, Pérez Ramos J, Rivero Santana A, De las Cuevas Castresana C, González Lorenzo M
Persona de contacto: Lilisbeth Perestelo Pérez (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)
Resumen
Antecedentes y objetivos:
La depresión está asociada con una considerable morbilidad, mortalidad y costes. Varios tratamientos pueden mejorar la calidad de vida, aumentar el tiempo libre del trastorno y reducir la carga de la patología para la sociedad. Los objetivos de este estudio fueron: 1) examinar la literatura de mejor calidad sobre la eficacia clínica de la psicoterapia vs. antidepresivos vs. terapia combinada en pacientes con depresión, y 2) revisar la literatura sobre evaluaciones económicas y desarrollar un modelo económico para determinar si la terapia cognitiva (TC) por sí sola es coste-efectiva en comparación con los antidepresivos en pacientes con depresión moderada en España, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud y desde la perspectiva social.
Metodología:
Revisión sistemática (RS) sobre la efectividad. Se consultaron bases de datos electrónicas (Cochrane Library, CRD, Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO) desde 1998 a julio de 2007, así como también se llevaron a cabo búsquedas manuales. Criterios de selección: 1) Diseños: ensayos clínicos aleatorios (ECA) y RS publicadas en inglés o español; 2) Intervenciones: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (ISRNS) y antidepresivos tricíclicos (ATC), terapia cognitiva (TC), terapia cognitivo-conductual (TCC) y psicoterapia interpersonal (TI), 3) Participantes: pacientes adultos con trastorno depresivo mayor (TDM) o distimia. Los estudios que cumplieron los criterios de inclusión fueron revisados y sus datos fueron extraídos por cuatro investigadores. La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad para los ECA y la escala Oxman para las RS.
RS de evaluaciones económicas publicadas en inglés o español hasta 2007. La búsqueda electrónica se realizó en la base de datos NHS EED; también se llevó a cabo una búsqueda manual. Criterios de selección: evaluaciones económicas que compararan antidepresivos, psicoterapia o una combinación de ambos en pacientes con TDM (se excluyó la distimia). Los estudios que cumplieron los criterios de selección fueron revisados y sus datos extraídos por un economista; la calidad se evaluó utilizando los criterios de Drummond.
Evaluación económica. Se desarrolló un árbol de decisión en el que se comparaba paroxetina como primera línea de tratamiento frente a TCC en pacientes con TDM moderado, desde la perspectiva del SNS y desde la perspectiva social. Los datos de un ECA y su estudio de seguimiento (DeRubeis 2005, Hollon 2005) sirvieron como base clínica para la efectividad. Las medidas de efectividad fueron los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y los días libres de depresión (DLD). Se incluyeron costes directos sanitarios (medicamentos, médico de primaria y visitas al psicólogo), y costes indirectos en el análisis desde la perspectiva social. Los precios de referencia fueron utilizados para medicamentos y los precios públicos fueron utilizados para los costes de las visitas. La ratio coste-efectividad incremental (RCEI) fue calculada para el caso base. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad probabilístico.
Resultados:
Revisión de la eficacia: Se realizaron dos búsquedas de la literatura: una para las RS y otra para los ECA. En la primera se recuperaron 6.227 referencias; de las que 13 estudios fueron incluidos (1 se identificó en el registro manual). A partir de la segunda estrategia se recuperaron 1429 referencias, y 17 de ellas fueron incluidas (4 de ellas a partir de la búsqueda manual), referidas a 13 estudios.
Revisión de la relación coste-efectividad: Inicialmente se identificaron 204 referencias. Se incluyeron en la revisión 10 artículos: 6 RS y 4 evaluaciones económicas. Se excluyeron un número importante de estudios por comparar distintos fármacos antidepresivos entre sí o con placebo. Las evaluaciones económicas informaron de diferentes RCEI sobre terapia combinada en comparación con la terapia farmacológica, desde 5.777 £/AVAC (2003) a 45.741 $/AVAC (1991).
Evaluación económica: El coste directo sanitario de la psicoterapia es mayor que el de la medicación. El coste indirecto por pérdidas de productividad temporal incrementa el coste de ambas alternativas. Las RCEI desde la perspectiva del SNS se estimaron en 10,51 € por DLD y 12.792 € por AVAC. Desde la perspectiva social las RCEI se estimaron en 5,56 € por DLD y 6.767 € por AVAC. La medicación resultó dominada por la psicoterapia, es decir, fue más costosa y menos efectiva, cuando se estimaron los costes indirectos tomando como coste unitario el salario medio en lugar del salario mínimo interprofesional. Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico matizaron los resultados del caso base: la psicoterapia sola no es con total certeza una alternativa coste-efectiva ya que no es alta la probabilidad de ser aceptada para disponibilidades a pagar elevadas.
Conclusiones:
En general, no se encuentran diferencias en eficacia entre el tratamiento farmacológico y el psicoterapéutico justo al final del tratamiento, ya sea éste agudo o de continuación. Esta conclusión debe restringirse a los estudios que incluyen pacientes con trastorno depresivo mayor, pues en los dos estudios donde se incluían pacientes con distimia, la administración de sertralina (sola o combinada con psicoterapia) obtiene una eficacia significativamente mayor que la psicoterapia interpersonal.
Cuando hablamos de evaluaciones hechas durante el seguimiento, es decir, un tiempo después de finalizada la terapia, las revisiones incluidas informan de un menor número de recaídas en los grupos tratados con psicoterapia, aunque el número de ECA que ofrecen estos datos no es suficiente como para extraer conclusiones definitivas. Se hipotetiza que ésta superioridad de la psicoterapia en la prevención de recaídas pueda deberse a la activación de determinados factores psicológicos de protección frente a las recaídas; sin embargo, cabe la posibilidad de que estas ventajas no se mantengan más allá del año y medio o dos años.
En cualquier caso, tratándose de un trastorno como la depresión, donde entran en juego un gran número de variables, se recomienda para futuros estudios analizar la posible modulación de determinados factores como el nivel de gravedad y/o la cronicidad de la patología, el número de tratamientos farmacológicos previos, la presencia de características atípicas de depresión, la variabilidad de los síntomas residuales, el tipo de psicoterapia o medicamentos antidepresivos utilizados, así como el subtipo de trastorno depresivo.
De acuerdo con las evaluaciones económicas publicadas, la combinación de antidepresivos y psicoterapia es coste-efectiva, en comparación con los fármacos por sí solos. Del modelo económico realizado para España se desprende que la psicoterapia sola podría ser una alternativa coste-efectiva aunque existe incertidumbre al respecto.
