Título completo: Modelo de atención escalonada en salud mental
Autores: Rivero-Santana A, Ramos-García V, Torres-Castaño A, García-Pérez L, Herrera-Ramos E, Hernández-Yumar A, Linertová R, Cazaña-Pérez V, Gómez-Ramos AM, Álvarez-Pérez Y, Favaro F, Santos-Álvarez A, Duarte-Díaz A, Rodríguez-Drincourt de Elízaga J, Capafons-Sosa JI, Ramallo-Fariña Y, Sirumal-Rodríguez E, Corujo-Bolaños G, Alonso-Socas I, Rodríguez-Díaz B, Pérez-Celis A, Acosta-Artiles FJ, Serrano-Pérez PG, Badalon-Higueras L, López-Rodríguez JA, Perestelo-Pérez L
Personas de contacto: Amado Rivero Santana (amado.riverosantana@sescs.es) / Vanesa Ramos García (vanesa.ramosgarcia@sescs.es) / Lilisbeth Perestelo Pérez (lilisbeth.peresteloperez@sescs.es)
RESUMEN
Introducción
Los trastornos mentales constituyen uno de los principales desafíos de salud pública a nivel mundial debido a su elevada prevalencia y al impacto que generan en la discapacidad y en la calidad de vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente una de cada ocho personas en el mundo padece algún trastorno mental, siendo los trastornos depresivos y de ansiedad los más frecuentes.
El modelo de atención escalonada (MAE, en inglés stepped care model) se plantea como una estrategia organizativa orientada a optimizar los recursos disponibles, personalizar la atención según la gravedad y mejorar el acceso a intervenciones eficaces a lo largo de todo el espectro clínico. Asimismo, facilita un enfoque colaborativo entre profesionales y entre los servicios de atención primaria y especializada, favoreciendo un flujo asistencial continuo y adaptado a la evolución del paciente.
El MAE propone una secuencia jerárquica de intervenciones, comenzando por aquellas de menor intensidad (p.ej, psicoeducación, autoayuda guiada, intervenciones digitales), y avanzando hacia tratamientos más complejos, como la psicoterapia individual o la farmacoterapia, cuando no se observa una respuesta clínica adecuada.
Objetivos
Evaluar la evidencia científica sobre la efectividad, seguridad y coste-efectividad del MAE en salud mental, así como los aspectos éticos, legales, organizativos y sociales relevantes para su implementación.
Método
Se realizaron 3 revisiones sistemáticas (RS) para evaluar: 1) efectividad/seguridad, (incluyendo RS con meta-análisis (MA) y ensayos controlados aleatorizados (ECA)); 2) coste-efectividad (RS de evaluaciones económicas), y 3) aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y ambientales.
Además, se realizó una evaluación económica basada en un análisis de coste-utilidad, a partir de un modelo matemático.
Resultados
Efectividad y seguridad
DEPRESIÓN
Se observaron efectos significativos sobre la prevención del trastorno clínico a los 12 meses en mayores de 65 años (o viviendo en residencias de ancianos) (k= 2; RR = 0.47, IC95%: 0.25, 0.89; I2 = 0.05%) pero no a los 24 meses (k = 2; RR = 0.64, IC95%: 0.27, 1.50; I2 = 67.8%).
El efecto fue significativo a los 3-6 meses sobre la reducción de síntomas (g = -0.25, IC95%: -0.41, -0.09; I2 = 89.9%), respuesta al tratamiento (k = 10; RR = 1.47, IC95%: 1.23, 1.75; I2 = 70%), remisión (k = 14; RR = 1.54, IC95%: 1.26, 1.89; I2 = 84.4%) y componente mental de la calidad de vida (k = 7; g = 0.31, IC95%: 0.12, 0.49; I2 = 83%). En las variables clínicas, el resultado solo fue significativo en el subgrupo con mayor gravedad promedio de síntomas en línea base. A los 9-15 meses, los resultados se mantienen significativamente favorables a la intervención.
No hubo diferencias en la tasa de hospitalizaciones, y el grupo de intervención mostró una tasa significativamente mayor de pacientes que recibieron antidepresivos en el subgrupo de mayor gravedad basal (k = 8; RR = 1.41, IC95%: 1.10, 1,83; I2 = 92.4%).
ANSIEDAD
En adultos, no hubo diferencias significativas en reducción de síntomas (k = 5; g = 0.00, IC95%: -0.40, 0.41; I2 = 82.3%), remisión (OR = 1.15, IC95%: 0.74, 1.78; I2 = 57.8%) ni hospitalizaciones (k = 1; TRI = 0.7, IC95%: 0.1, 7.0). Un estudio observó menos visitas a urgencias psiquiátricas (0.26 vs. 0.39 por persona). En calidad de vida (mental) un estudio obtuvo un efecto significativo a los 12 meses, y otro no obtuvo diferencias significativas.
En menores de edad, no se observaron diferencias significativas en ninguna variable, aunque un programa escalonado de terapia cognitivo-conductual (TCC) por internet (primera mitad de las sesiones sin guía terapéutica) podría ser inferior en reducción de síntomas y remisión del trastorno a un programa con guía por videoconferencia tras cada sesión (no se observaron diferencias significativas si la guía es por email).
ESTRÉS
Tres estudios que aplicaron el mismo programa en diferentes poblaciones con niveles significativos de estrés obtuvieron mejorías en la reducción del estrés (g = -0.69, IC95%: -0.96, -0.43; I2 = 47.6%), ansiedad (g = -0.38, -0,.92, 0.16; I2 = 90.7%.y depresión (g = -0.47, -0.82, -0.12; I2 = 77.6%), pero no en calidad de vida. Otro estudio obtuvo resultados significativos sobre estas variables a los 6 meses, solo sostenido a los 12 en ansiedad.
MUESTRAS MIXTAS ANSIEDAD/DEPRESIÓN
No hubo diferencias significativas en prevención del trastorno clínico (k = 2; RR = 0.80, IC95%: 0.46, 1.41; I2 = 66.4%), reducción de síntomas de depresión (k = 6; g = -0.07, IC95%: -0.18, 0.03; I2 = 42.8%) o ansiedad (k = 6; g = -0.12, IC95%: -0.23, 0.00; I2 = 51.8%), remisión (k = 5; RR = 1.09, IC95%: 0.91, 1.31), calidad de vida (k = 5; g = -0.05, IC95%: -0.18, 0.08; I2 = 56.5%), hospitalizaciones (k = 2) ni prescripción de psicofármacos (k = 5; RR = 1.03, IC95%: 0.76, 1.38).
ENFERMEDAD SOMÁTICA Y DEPRESIÓN/ANSIEDAD/ESTRÉS
Hubo efectos pequeños significativamente favorables a la intervención en reducción de síntomas de depresión (k = 8; g = -0.22, IC95%: -0.36, -0.07; I2 = 50.9%), ansiedad (k = 4; g = -0.22, IC95%: -0.41, -0.03; I2 = 27.6%), respuesta (RR = 1.29, IC95%: 1.08, 1.53; I2 = 39.3%), remisión (k = 5; RR = 1.36, IC95%: 1.10, 1.68; I2 = 52.2%), componente mental de la calidad de vida (k = 3; g = 0.31, IC95%: 0.14, 0.48; I2 = 11.6%) y mayor uso de antidepresivos (k = 3; RR = 2.15, IC95%: 1.33, 3.49; I2 = 72.9%).
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
En adultos, un estudio pequeño obtuvo un efecto fuerte sobre la prevención del trastorno clínico (RR = 0.36, IC95%: 0.13, 0.97). El efecto sobre la reducción de síntomas quedó al límite de la significación (k = 7; g = -0.25, IC95%: -0.50, -0.00; I2 = 78.6%) y fue significativo sobre la calidad de vida (g = 0.23, IC95: 0.07, 0.39; I2 = 0.0%).
En menores de edad, no hubo diferencias significativas en prevención del trastorno clínico (k = 4; RR = 0.99; IC95%: 0.45, 2.20; I2 = 2.8%), reducción de síntomas (k = 4; g = -0.00, IC95%: -0.21, 0.22; I2 = 3.6%), respuesta (k = 2; RR = 0.93, IC95%: 0.83, 1.04; I2 = 17.4%) ni remisión (k = 2; RR = 1.22, IC95%: 0.77, 1.94; I2 = 7.3%).
OTROS TRASTORNOS
No se observaron diferencias significativas en personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (un estudio con adultos y otro con menores), o bulimia nerviosa (2 estudios). Un estudio con trastornos de la personalidad observó una media de hospitalizaciones/paciente similar (0.5 vs. 0.6, p = 0.937 para la interacción grupo x tiempo), pero con menos días de estancia con el MAE (4.28 vs. 8.44, p = 0.038), así como menos visitas a urgencias (90.1% de pacientes que las redujeron vs. 67.5%, p < 0.001).
SEGURIDAD
Veintiséis estudios reportaron datos sobre ideación o conducta suicida, mortalidad por cualquier causa u otros eventos adversos. En ningún caso se observaron eventos graves que pudieran estar relacionados con la intervención, y cuando se compararon las tasas entre grupos no hubo diferencias significativas o estas fueron favorables a la intervención.
Evaluación económica
Los resultados muestran que el coste promedio del MAE en el tratamiento de la depresión es inferior al coste promedio del tratamiento habitual (con una diferencia de aproximadamente de 133.08€ por paciente). Los años de vida ajustados por calidad (AVAC), por su parte, son superiores en el MAE en comparación con el tratamiento habitual (específicamente, 0.086 AVAC adicionales por paciente), lo que resulta en que la alternativa del MAE sea una estrategia dominante (es decir, menos costosa y más efectiva) frente a la práctica clínica habitual.
Conclusiones
Efectividad y seguridad
GENERAL
• La evidencia disponible sobre el MAE se restringe a poblaciones con síntomas subclínicos o trastorno mental probable o confirmado, y no se identificó ningún estudio que evaluase la aplicación de este modelo en la gestión del malestar psicólogico consecuencia de los determinantes sociales de la salud mental (precariedad, desigualdad, género, etc).
• La calidad de la evidencia sobre la efectividad del MAE se ha valorado como baja o muy baja para la mayoría de las variables y subpoblaciones debido, principalmente, al riesgo de sesgo de los estudios individuales, a la imprecisión de las estimaciones y, en el caso de la depresión, a la alta heterogeneidad de los resultados.
• La seguridad del modelo ha sido evaluada en relativamente pocos estudios, sin observar eventos adversos relacionados con la intervención ni resultados significativamente peores para el MAE (calidad moderada).
DEPRESIÓN
• Un MAE aplicado a personas mayores con síntomas de depresión pero que no cumplen criterios de trastorno clínico, previene significativamente la ocurrencia del trastorno en los 12 meses posteriores (calidad baja).
• El efecto del MAE sobre la reducción de síntomas evaluada de forma continua es pequeño y de significación clínica incierta (calidad muy baja).
• El MAE podría producir un incremento relativo y absoluto relevante de la tasa de respuesta al tratamiento (calidad baja) y la remisión del trastorno (calidad baja), efecto que podría ser aún mayor en poblaciones con mayor gravedad de síntomas en línea base.
• El efecto del MAE en la mejoría del componente mental de la calidad de vida relacionada con la salud es pequeño y de significación clínica incierta (calidad baja).
• El MAE no muestra diferencias frente a la atención habitual en la tasa de las hospitalizaciones psiquiátricas (calidad baja).
ANSIEDAD
Personas adultas
• El MAE no muestra diferencias frente al tratamiento habitual en la reducción de la sintomatología ansiosa (calidad muy baja), ni en la tasa de remisión del trastorno (calidad baja).
• Los resultados sobre el efecto del MAE en la calidad de vida relacionada con la salud son escasos y contradictorios (calidad baja).
• El MAE no mostró diferencias en la tasa de hospitalizaciones psiquiátricas (calidad muy baja).
Menores
• Un programa escalonado de TCC por internet (primera mitad de las sesiones sin guía terapéutica) no se muestra inferior en reducción de síntomas y remisión del trastorno a un programa con guía por email tras cada sesión, pero sí resultó inferior si la guía se realiza por videoconferencia (calidad baja).
• Un MAE de tres fases (psicoeducación, TCC y tratamiento individualizado) no se diferenció de la atención habitual en reducción de síntomas, remisión y calidad de vida (calidad baja).
ESTRÉS
• En personas adultas con síntomas de estrés, un MAE de dos fases (auto-ayuda guiada y terapia de solución de problemas) frente a la atención habitual, podría mejorar los niveles de estrés (calidad baja), ansiedad (calidad muy baja) y depresión (calidad muy baja), mientras que no se observaron diferencias en calidad de vida (calidad baja).
MUESTRAS MIXTAS (ANSIEDAD/DEPRESIÓN)
• El MAE aplicado a personas con síntomas de depresión y/o ansiedad, pero que no cumplen criterios de trastorno clínico, no previene significativamente la ocurrencia de trastorno clínico en los 24 meses posteriores, frente a la atención habitual (calidad muy baja).
• El MAE no mostró diferencias en la reducción del nivel de depresión (calidad moderada), ansiedad (calidad moderada), tasa de remisión del trastorno (calidad baja), tasa de hospitalizaciones psiquiátricas (calidad muy baja), ni en el nivel de calidad de vida (calidad moderada).
ENFERMEDAD SOMÁTICA Y DEPRESIÓN/ANSIEDAD/ESTRÉS
• El MAE aplicado a personas con síntomas de depresión y/o ansiedad, pero que no cumplen criterios de trastorno clínico, no previene significativamente la ocurrencia del trastorno en los 24 meses posteriores, frente a la atención habitual (calidad baja).
• El efecto del MAE sobre la reducción de síntomas de depresión y ansiedad, respectivamente, evaluada de forma continua, es pequeño y de significación clínica incierta (calidad baja).
• Sin embargo, el MAE produce un incremento relevante de la tasa de respuesta al tratamiento (calidad baja) y la remisión del trastorno (calidad baja).
• El efecto del MAE sobre la calidad de vida es pequeño y de dudosa significación clínica (calidad baja).
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Personas adultas
• En personas hospitalizadas por lesión física grave, el MAE podría reducir la incidencia de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en el año posterior (calidad muy baja).
• El efecto del MAE sobre la reducción de síntomas y el componente mental de la calidad de vida relacionada con la salud fue significativo, pero de intensidad pequeña (calidad muy baja).
Menores
• El MAE no mostró diferencias frente al tratamiento habitual en incidencia de TEPT (calidad baja), reducción de síntomas (calidad moderada), respuesta (calidad baja) y remisión (calidad baja).
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Personas adultas
• Un MAE aplicado a personas con TOC no redujo la sintomatología (calidad muy baja) ni la remisión del trastorno (calidad muy baja).
Menores
• Un MAE aplicado a menores de edad con TOC no redujo la sintomatología, pero se mostró no inferior al tratamiento habitual (calidad moderada).
• Tampoco se observaron diferencias significativas en la respuesta al tratamiento (calidad baja) ni en la remisión del trastorno (calidad baja).
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
• En adultos/as con bulimia nerviosa, el MAE no se diferenció del tratamiento estándar en reducción de síntomas, abstinencia o remisión (calidad baja). Podría existir una interacción con el nivel de riesgo pronóstico, resultando mejor o igual que la atención habitual en pacientes de alto riesgo, pero peor en pacientes de bajo riesgo.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
• En personas con trastornos de la personalidad recientemente dadas de alta de un ingreso psiquiátrico o de visita a urgencias psiquiátricas, una intervención de baja intensidad (psicoeducación) antes de acceder eventualmente a tratamientos más intensivos incluidos en la atención habitual no reduce las hospitalizaciones posteriores (calidad moderada), pero sí los días de estancia hospitalaria (calidad baja), e incrementó la tasa de pacientes que redujeron sus visitas a urgencias psiquiátricas (calidad baja).
Coste-efectividad
• La evaluación económica realizada para este informe mostró que el MAE, basado en un programa multicomponente, puede ser una estrategia dominante frente a la atención habitual, es decir, más efectiva y menos costosa, para el tratamiento de los síntomas depresivos.
Aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y ambientales
• El MAE en salud mental es ampliamente aceptado por profesionales sanitarios, pacientes y cuidadores cuando se implementa como un sistema integral, flexible y multidisciplinar, capaz de ajustar la intensidad del cuidado a las necesidades reales de las personas y de promover una atención centrada en la persona.
• La factibilidad del MAE depende fundamentalmente de condiciones estructurales y organizativas, como la estabilidad de la financiación, la disponibilidad y continuidad del personal, la reducción de la carga administrativa, la claridad en los criterios de triaje y escalonamiento, y el acceso a formación y supervisión, más que del diseño clínico del modelo en sí.
• Sin estrategias explícitas orientadas a mejorar la visibilidad del sistema, la comprensibilidad del funcionamiento del modelo y la reducción de barreras estructurales y de estigma, el MAE corre el riesgo de reproducir inequidades en el acceso, beneficiando principalmente a las personas con mayores recursos, redes de apoyo o alfabetización sanitaria.
Necesidades de investigación
• No se han identificado estudios que aborden como objetivo las necesidades de investigación del MAE, aunque sí se han encontrado estudios que lo abordan parcialmente, especialmente en lo relacionado con la integración de intervenciones digitales, la coordinación entre servicios sanitarios y el apoyo a jóvenes en listas de espera. No existen medidas de resultado estandarizadas para evaluar el MAE como modelo de prestación de servicios. Se han encontrado conjuntos de referencia en depresión, ansiedad y terapias psicológicas que pueden orientar futuras evaluaciones, pero resulta necesaria la adaptación de métricas específicas para este modelo.
DOCUMENTOS:
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