Título completo: Inyección percutánea de etanol en patología nodular tiroidea y adenopatías cervicales metastásicas

Autores: León Salas B, Trujillo Martín MM, Hernández Yumar A, Abt Sacks A, González Pacheco H, González Hernández Y, Infante Ventura D, de Armas Castellano A, García Pérez L, Linertová R, de Pascual y Medina AM, Ramallo Fariña Y, Rodríguez Rodríguez L, Téllez Santana T, Serrano Aguilar P

Persona de contacto: Beatriz León Salas (beatriz.leonsalas@sescs.es)

 

RESUMEN

Introducción

La patología nodular tiroidea supone uno de los motivos más frecuentes de consulta endocrinológica en la actualidad. Los nódulos tiroideos son frecuentes y generalmente benignos, sin embargo, entre el 5-15% tienen riesgo de convertirse en malignos (cáncer de tiroides). En la exploración física es habitual examinar las cadenas linfáticas cervicales, puesto que pueden detectarser adenopatías sospechosas y es también el lugar más común en que se localizan metástasis del cáncer de tiroides.

La mayor parte de los casos nodulares benignos permanecen asintomáticos y pueden tratarse mediante seguimiento clínico. Sin embargo, una proporción de los mismos puede requerir tratamiento debido a cuestiones estéticas, dolor o presión local. El tratamiento estándar actual de los nódulos benignos sintomáticos, así como para el cáncer de tiroides y las adenopatías cervicales metastásicas, es la cirugía. Sin embargo, los/as pacientes pueden presentar contraindicaciones a la cirugía o no estar dispuestos/as a someterse a este procedimiento.

En este sentido, se han introducido otras técnicas no quirúrgicas guiadas por imagen que tratan de reducir y/o extinguir la lesión mediante procedimientos menos invasivos que la cirugía y generalmente de forma ambulatoria, que se utilizan sin anestesia general y con un daño mínimo en la piel y en los tejidos cervicales. Así, la inyección percutánea de etanol (IPE) guiada por ecografía se plantea como alternativa de tratamiento para los casos sintomáticos.

 

Objetivo

El objetivo principal del presente informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) es evaluar la seguridad, efectividad clínica y coste-efectividad, así como los aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes, del uso de la IPE, en comparación con el tratamiento o cuidado habitual (cirugía) u otros procedimientos térmicos percutáneos (ablación con láser, por radiofrecuencia o por microondas) para el tratamiento de la patología nodular tiroidea y las adenopatías cervicales metastásicas.

 

Metodología

Efectividad y seguridad

Se realizó una revisión sistemática (RS) de la literatura científica publicada hasta julio de 2022. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Las medidas de resultado principales fueron: porcentaje de reducción del volumen de la lesión y éxito de la intervención (reducción del volumen de la lesión ≥ 50%). El riesgo de sesgos fue evaluado de acuerdo con la herramienta RoB 2.0 de la Colaboración Cochrane. Cuando fue posible, se realizó síntesis cuantitativa de los resultados mediante meta-análisis usando el programa Review Manager en su versión 5.4.

La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

 

Coste-efectividad

La RS elaborada en este informe incluyó la búsqueda de estudios de evaluaciones económicas completas realizadas en paralelo a estudios primarios o consistentes en modelos económicos, que considerasen, como medida de resultado, costes expresados en unidades monetarias y beneficios en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC), beneficios monetarios o cualquiera de las otras medidas seleccionadas en la revisión de seguridad y efectividad. Dos revisoras (economistas) realizaron la selección de las referencias identificadas. Se planificó que la valoración de la calidad metodológica se basara en el listado de criterios de Drummond et al. 2005 y la guía de recomendaciones, desarrollada por López-Bastida et al. 2010. Finalmente, se planificó la extracción de datos y una síntesis narrativa de los resultados.

También se realizó una evaluación económica de novo, para España, para evaluar el coste-minimización del uso de la IPE, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS), en el tratamiento de pacientes con nódulos tiroideos benignos predominantemente quísticos que, requiriendo tratamiento, no reciben la cirugía como tratamiento de primera línea. Se construyó un árbol de decisión para un horizonte temporal de 6 meses, donde se compararon únicamente los costes de esta tecnología frente a la ablación por radiofrecuencia (ARF), dado que se asume igual efectividad clínica entre intervenciones. Los costes incluidos comprenden los costes directos sanitarios (intervención, médicos operadores y periodo de observación del paciente tras el tratamiento), expresados en euros de 2022 y sin aplicación de tasas de descuento. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico para cuantificar la incertidumbre en torno a los resultados del modelo.

Además, se calculó el impacto presupuestario bruto que supone para el SNS la aplicación de este tratamiento en pacientes con nódulos tiroideos benignos puramente y predominantemente quísticos, que necesiten tratamiento y no reciban cirugía como tratamiento de primera línea. Este análisis se ejecutó para un horizonte temporal de 3 años y se evaluó la sensibilidad de los resultados ante variaciones en la población diana y el coste total por paciente.

 

Aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes

Para la evaluación de los aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes relativos a la tecnología se desarrolló una revisión de alcance (RA).

Debido a que no se identificó evidencia sobre estos aspectos en la revisión de la literatura, se llevó a cabo una consulta a un grupo de expertos integrado por profesionales con experiencia en patología nodular tiroidea, adenopatías cervicales metastásicas y/o el tratamiento con la IPE y pacientes con alguna de estas enfermedades o tratados con la IPE. A través de un cuestionario, se solicitó a los participantes que respondieran preguntas para identificar aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y relacionados con los/las pacientes sobre la IPE.

 

Resultados

 

Efectividad y seguridad

La evaluación de la efectividad y seguridad se basa en los datos derivados de 3 ECA (N=157), publicados entre 2013 y 2022 que analizan el uso de la IPE frente a la ARF en pacientes con patología nodular tiroidea benigna. La evidencia ha sido calificada de moderada calidad.

En general, los resultados de los estudios indican que la IPE presenta una efectividad y seguridad similiar a la ARF en el tratamiento de nódulos tiroideos benignos (nódulos sólidos y predominantemente quísticos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en éxito terapéutico (reducción volumen lesión tiroidea ≥ 50%) (RR=0,96; IC95%: 0,88 a 1,04; p=0,33; I²=14%), reducción del volumen de la lesión tiroidea (MD=-1,18; IC95%: -8,73 a 6,37; p=0,76; I²=62%), síntomas de presión (RR=0,23; IC95%: -0,26 a 0,71; p=0,36; I²=47%), molestias cosméticas (RR=0,12; IC95%: -0,09 a 0,34; p=0,26; I²=0%) y complicaciones mayores (RR=2,76; IC95%: 0,12 a 64,41; p=0,53). En el análisis de subgrupos tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de reducción del volumen de la lesión entre los nódulos sólidos y los nódulos predominantemente quísticos (²=1,63; df=1; p=0,20; I²=38,5%).

No se identificaron estudios que evaluaran los efectos de la IPE en pacientes con nódulos tiroideos malignos o con adenopatías cervicales metastásicas que cumplieran los criterios de selección preestablecidos.

No se identificaron estudios que comparasen la IPE con la cirugía o con otro procedimiento térmico percutáneo diferente de la ARF.

 

Coste-efectividad

La RS no identificó ninguna evaluación económica previa que cumpliera los criterios establecidos.

Los resultados del caso base del modelo económico diseñado en este informe determinan que, desde la perspectiva del SNS, el coste por paciente de la IPE se sitúa en 326,19 € frente a los 4781,46 € relativos a la ARF, lo que supone una diferencia incremental de -4455,27 €. El coste de la propia intervención es el que presenta el mayor peso sobre el coste total en ambas alternativas (297,78€ y 4711,54€, respectivamente). Los análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico confirman la robustez de los resultados del caso base.

Respecto al impacto presupuestario bruto del uso de la IPE en pacientes con nódulos tiroideos benignos puramente o predominantemente quísticos, que necesiten tratamiento y no reciban cirugía como tratamiento de primera línea, se estima que esta tecnología genera un coste de 207,61 millones de euros para el SNS si se considera un horizonte temporal de tres años.

 

Aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes

En la RA realizada no se identificó ningún estudio relacionado con la IPE.

Según los resultados obtenidos en el estudio primario realizado con los profesionales expertos y pacientes sobre aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes, se concluye que no existe acuerdo entre los expertos con relación a considerar la IPE como una opción terapéutica adecuada para personas con patología nodular tiroidea y/o adenopatías cervicales metastásicas. Por el contrario, coincidieron en que su eficacia varía en función del tipo de lesión en la que se aplique.

El tratamiento con IPE en el contexto hospitalario español sería posible al no requerir equipamiento adicional al ya existente; sin embargo, sería necesario contar con suficiente personal sanitario debidamente capacitado y disponer de un protocolo oficial con algoritmos clínicos bien definidos.

Las pacientes consultadas valoraron la IPE como un procedimiento ambulatorio satisfactorio, poco invasivo, casi indoloro, cómodo y de rápida recuperación. Las principales desventajas mencionadas fueron la poca información sobre los posibles efectos secundarios y sobre los beneficios a largo plazo de la IPE y la lentitud del procedimiento en comparación con la cirugía.

Conclusiones

• La evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad clínica de la tecnología proviene de 3 estudios (N=157) que evalúan el uso de la IPE frente a la ARF en pacientes con nódulos tiroideos benignos.
• La evidencia disponible sobre efectividad y seguridad permite establecer las siguientes conclusiones sobre el uso de la IPE frente a la ARF para el tratamiento de nódulos tiroideos benignos (sólidos y predominantemente quísticos):
• No se observó efecto ni a favor ni en contra en la tasa de éxito (reducción del volumen de la lesión tiroidea ≥ 50%) (RR=0,96; IC95%: 0,88 a 1,04; p=0,33; I²=14%),
• No se observó efecto ni a favor ni en contra en reducción del volumen de la lesión tiroidea (MD=-1,18; IC95%: -8,73 a 6,37; p=0,76; I²=62%).
• No se observó efecto ni a favor ni en contra en síntomas de presión (RR=0,23; IC95%: -0,26 a 0,71; p=0,36; I²=47%).
• No se observó efecto ni a favor ni en contra en molestias cosméticas (RR=0,12; IC95%: -0,09 a 0,34; p=0,26; I²=0%).
• No se observó efecto ni a favor ni en contra en complicaciones mayores (RR=2,76; IC95%: 0,12 a 64,41; p=0,53).
• No se identificaron estudios que evaluaran los efectos de la IPE en pacientes con nódulos tiroideos malignos o con adenopatías cervicales metastásicas que cumplieran los criterios de selección establecidos en la RS.
• No se identificaron estudios que comparasen la IPE con la cirugía o con otro procedimiento térmico percutáneo diferente de la ARF que cumplieran los criterios de selección establecidos en la RS.
• No se identificaron evaluaciones económicas previas que evaluaran la IPE y que cumplieran los criterios de selección establecidos en la RS.
• Asumiendo igual efectividad entre alternativas, la evaluación económica de este informe concluye que la IPE es una tecnología menos costosa que la ARF, para el tratamiento de nódulos tiroideos benignos predominantemente quísticos que necesiten tratamiento y no reciban cirugía como tratamiento de primera línea, desde la perspectiva del SNS.
• La aplicación de la IPE para el tratamiento de nódulos tiroideos benignos pura o predominantemente quísticos, que necesiten tratamiento y no reciban cirugía como tratamiento de primera línea, supone un impacto presupuestario bruto de 207,61 millones de euros para el SNS a los 3 años.
• No se identificaron estudios que analizaran aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes relacionados con la tecnología evaluada.
• De la consulta realizada a pacientes y profesionales sobre aspectos éticos, legales, organizativos, sociales y de pacientes, se concluye que:
• No existe acuerdo entre los profesionales en considerar que la IPE sea una opción terapéutica adecuada para personas con patología nodular tiroidea y/o adenopatías cervicales metastásicas, aunque reconocen su mejor relación riesgo/beneficio en comparación con otros procedimientos más invasivos es una ventaja. Por el contrario, coincidieron en que, en base a su experiencia, su eficacia varía en función del tipo de lesión en la que se aplique.
• La mitad de los profesionales clínicos consideró que la implementación del tratamiento con IPE en el contexto hospitalario español sería posible ya que no se requiere equipamiento adicional al ya disponible actualmente. Sin embargo, sería necesario contar con suficiente personal sanitario debidamente capacitado (especialista en competencias específicas en esta tecnología), y disponer de un protocolo oficial con algoritmos clínicos bien definidos.
• Las pacientes consultadas valoraron la IPE como un procedimiento poco invasivo, casi indoloro, cómodo y de rápida realización y recuperación.

 

DOCUMENTOS:

1. Informe completo: