Título completo: Psicoterapias de grupo como técnica terapéutica en personas con esquizofrenia.

Código: SESCS Núm. 2007/13

Autores: Tost Pardell L, Hernández A de Sotomayor C, Rodríguez Pulido F, Perestelo Pérez L, Pérez Ramos J, González de Chávez M, Rodríguez García A, González Lorenzo M, Rivero Santana A.

Introducción

La atención integral al paciente con esquizofrenia en un contexto comunitario ha renovado el interés entre los clínicos acerca del desarrollo de técnicas terapéuticas que complementen el necesario, aunque limitado, tratamiento psicofarmacológico. La psicoterapia de grupo orientada específicamente a los pacientes con esquizofrenia nació en Estados Unidos a principios del siglo XX. Desde las primeras técnicas grupales llevadas a cabo por Edward Lazell en 1921, basadas en el consejo y técnicas didácticas aplicadas a pacientes esquizofrénicos crónicos, se han descrito distintas variedades de terapias grupales apoyadas en modelos teóricos diferentes. Entre las terapias se han distinguido tres enfoques principales en la dirección de grupos terapéuticos: educativo, psicodinámico y el enfoque interpersonal.

Algunas de estas técnicas desarrolladas han resistido la prueba del paso del tiempo y otras han evolucionado tanto desde el punto de vista teórico como práctico.
A pesar de que distintos estudios inciden sobre los beneficios de una modalidad sobre otras, parece que en su conjunto la efectividad de las mismas es similar entre ellas, apostando en la actualidad por un modelo de intervenciones que combinen de forma flexible los distintos enfoques teóricos, y determinando que la psicoterapia grupal es globalmente más eficaz que el placebo o la ausencia de tratamiento. Por tanto, la psicoterapia de grupo puede ser una intervención viable y adaptable a todos los dispositivos sanitarios, a la vez que una alternativa eficiente dentro de unos servicios públicos con recursos limitados.

Objetivos

1. Revisión sistemática de la literatura para analizar la eficacia y efectividad de las terapias grupales como estrategias terapéuticas en personas con esquizofrenia y recoger información sobre los factores terapéuticos asociados.
2. Revisión sistemática de las estrategias de grupo para personas con esquizofrenia. Establecer diferencias sobre los resultados terapéuticos de distintas modalidades de terapia grupal, así como diferencias sobre los resultados terapéuticos de la terapia grupal frente a la terapia individual.

Estrategia de búsqueda

Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: Medline (desde 1987 hasta julio de 2007), Embase (desde 1987 hasta la 31ª semana de 2007), PreMedline (desde 1987 hasta el 7 de agosto de 2007), PsycInfo (desde 1987 hasta agosto de 2007), Centre for Reviews &  Dissemination (CRD) (desde 1983 hasta agosto de 2007), Cochrane (revisiones, Central y Ensayos Clínicos Iberoamericanos) (Versión 2007, nº 2), CINAHL (desde 1987 hasta la 1ª semana de 2007), Science Citation Index (SCI) (desde 1987 hasta el 2007), Current Contents (Social & Behavioral Sciences, Clinical Medicine) (desde 1987 hasta el 2007) e IME (Índice Médico Español). El análisis bibliográfico se completó con la consulta manual y vía Internet de los artículos, comunicaciones y publicaciones en terapia de grupo con personas con esquizofrenia.

Criterios de selección

Dos revisores llevaron a cabo todo el proceso de selección de los estudios y en caso de duda y/o desacuerdo entre ellos se acudió a un tercer revisor que comprobó los criterios del protocolo e intentó llegar a un consenso con los otros dos revisores para la selección del estudio.

Se seleccionaron revisiones sistemáticas previas sobre el tema y sobre los estudios primarios desde 1987 hasta julio de 2007 referentes a psicoterapias grupales para pacientes con esquizofrenia. La selección de los estudios abarcó a aquellos publicados en inglés, español, francés y alemán.

En cuanto al diseño de los estudios se incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados o cuasi-aleatorizados, ensayos clínicos controlados, estudios observacionales, estudios comparativos intragrupo, estudios de evaluación económica y estudios cualitativos. Revisiones históricas, estudios de un solo caso y consenso de expertos fueron excluidos.

Los estudios tenían que cumplir con las siguientes características:

1. Las intervenciones debían utilizar la psicoterapia grupal como instrumento terapéutico en personas con esquizofrenia. Concretamente se revisó la literatura sobre grupos de terapia psicodinámica, grupos de terapia interpersonal, grupos de psicoterapia de apoyo, grupos de intervención cognitivo-conductual, grupos de afrontamiento de habilidades sociales y entrenamiento en la resolución de problemas.
2. Los estudios debían reclutar personas adultas (mayores de 18 años) con el diagnóstico clínico de esquizofrenia (incluidos las psicosis agudas de tipo esquizofrénico o trastornos esquizofreniformes) y/o trastorno esquizoafectivo y según los criterios diagnósticos de las clasificaciones de los trastornos mentales y del comportamiento del DSM (APA) y CIE (OMS), que se encontraran en cualquier fase de la enfermedad. Se incorporaban estudios que se estuvieran realizando en personas con esquizofrenia tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario.

Se excluyeron de la revisión los estudios no centrados en las estrategias antes mencionadas, concretamente los trabajos relativos a: grupos psicoeducativos, terapia familiar, grupos de autoayuda, psicodrama, análisis transaccional, Gestalt, etc. También se excluyeron los estudios que incluían a personas que, además de padecer esquizofrenia y/o trastorno esquizoafectivo, tuvieran retraso mental o algún trastorno orgánico cerebral asociado. No se excluyeron los pacientes con consumo de tóxicos asociado a la esquizofrenia siempre que ésta fuera el diagnóstico principal.

Las medidas de resultados de los estudios que se incluyeron en esta revisión evaluaron los siguientes aspectos relacionados con la estrategia en sí y la repercusión sobre el paciente: tiempo de la intervención (duración total y/o número de sesiones), frecuencia y duración de las sesiones, lugar de realización (“setting”) y contexto general de implementación de la intervención, contenido de las terapias (teorías y objetivos de trabajo), características profesionales del equipo terapéutico, entrenamiento y formación de los terapeutas, coste/efectividad de las estrategias, cambios en la psicopatología esquizofrénica y capacidad de insight de la persona con esquizofrenia, cambios sobre el funcionamiento global y social del paciente y cambios sobre la autopercepción del paciente y calidad de vida. Asimismo, también se evaluó el grado de satisfacción de la persona y de los familiares con la estrategia y la valoración subjetiva de la utilidad del grupo.

Recopilación y análisis de datos

Una vez identificados los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, se realizó la extracción de los contenidos en hojas/fichas de extracción de datos diseñadas diferencialmente para los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), para los ensayos clínicos no aleatorizados (ECNA), estudios observacionales (EO), y para las revisiones sistemáticas (RS). Posteriormente la información se clasificó en tablas de evidencia, siguiendo un protocolo estandarizado.

La calidad de los estudios se evaluó utilizando la escala de Jadad para los ECA, la escala de Estabrooks para los ECNA y EO, y la escala de Oxman para las RS. Los artículos y demás productos obtenidos en la literatura se valoraron de forma crítica en función de los grados de calidad y evidencia, con el objeto de seleccionar aquellos de valor científico, cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión.

Resultados

Al eliminar los duplicados se revisaron 2571 referencias de las que se seleccionaron 571 abstracts. Tras revisar los abstracts, se revisaron de forma exhaustiva 181 artículos de los que se seleccionaron 69 porque cumplían con los criterios de inclusión. A estos 69 artículos se les debe añadir dos ensayos controlados aleatorizados localizados a partir de las búsquedas manuales, resultando un total de 71 artículos incluidos: 12 revisiones sistemáticas; 28 artículos de ensayos clínicos aleatorizados que resultaron ser 22 ensayos clínicos debido a que algunos artículos trataban del mismo estudio (exposición de datos preliminares y definitivos en dos artículos, descripción en dos partes del mismo ensayo, estudios de seguimiento del ensayo original, etc.); 23 estudios controlados no aleatorizados; y 8 artículos de estudios observacionales que finalmente fueron 7 estudios observacionales puesto que dos artículos se referían al mismo estudio (Rico 2000 y 2001).
Se exponen detalladamente y se discuten los resultados concernientes a los ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas.

Los 22 ensayos clínicos aleatorizados revisados incorporaban tres tipos distintos de psicoterapia de grupo: terapia cognitivo-conductual (CBT), terapia de entrenamiento en habilidades sociales (SST) y terapia integrada de la esquizofrenia (IPT). Diez de los ensayos clínicos describían resultados relativos a la primera de ellas (CBT), ocho a la segunda modalidad (SST) y cuatro a la técnica IPT. Los resultados se exponen siguiendo esta categorización.

Los ensayos de CBT apoyan su eficacia en medidas de resultados secundarias como: desesperanza, depresión y autoestima, así como en el nivel de satisfacción de los usuarios hacia el procedimiento terapéutico. Sin embargo, no proporcionan resultados a corto plazo sobre las experiencias alucinatorias o delirantes de los pacientes.
Halperin (2000) logra beneficios en ansiedad y fobia social, y Wykes (2005) en conducta social.

Las intervenciones sobre SST logran resultados positivos en algunas medidas de funcionamiento social, si bien se plantean dudas a la hora de generalizar los resultados a la vida cotidiana del paciente. Los resultados obtenidos en el entrenamiento en habilidades sociales obviamente no se correlacionan con la psicopatología previa, ni con la mejora a corto plazo de la misma.
Las intervenciones sobre IPT son la tercera modalidad terapéutica más utilizada que se ha encontrado en esta revisión. Los resultados plantean también limitaciones en la extrapolación de los beneficios fuera del contexto experimental. En Vallina (1998, 2001) se utiliza una intervención multimodal que proporciona logros positivos en todas las variables medidas, si bien no especifica la contribución de cada uno de los componentes del programa a los resultados globales y no se realiza un estudio del coste del mismo.

Conclusiones

Los logros alcanzados en el contexto grupal, y en las terapias combinadas sobre el bienestar del paciente y su calidad de vida, tales como: superar el aislamiento, lograr comunicarse, mejorar la autoestima y salir de la desesperanza; así como comprender, aceptar, reconocer y revelar las experiencias psicóticas, alientan el desarrollo de estas practicas terapéuticas grupales y futuras investigaciones sobre sus efectos a largo plazo en las experiencias psicóticas mismas.

Las visiones unilaterales y fatalistas de estos trastornos están asociadas a bajos niveles de asistencia sanitaria y poca dedicación de los profesionales. Hoy es posible ofrecer una mejor calidad en el tratamiento y esto es un objetivo necesario y prioritario.

Además, es preciso desarrollar futuros ensayos en los que se mejore la calidad metodológica de los mismos, se utilicen grupos de participantes homogéneos en cuanto a requerimientos terapéuticos, con muestras con debida representación por género y edades, terapeutas especializados, así como grupos de control activos. Así mismo, se deben precisar los criterios de mejoría sobre funcionamiento social y calidad de vida del paciente utilizando instrumentos de medida adecuados y fiables. Como destaca la literatura científica en los últimos años, es importante llevar la aplicación de estas terapias al entorno de vida del individuo mediante intervenciones interdisciplinarias comunitarias de larga duración que incorporen refuerzos de las adquisiciones conseguidas.