Título completo: Revisión del coste-efectividad de las intervenciones de fisioterapia en la artrosis de rodilla.
Autores: García Pérez L, Arvelo Martín A, Guerra Marrero C, Martínez Alberto CE, Linertová R, Cuéllar Pompa L.
Persona de contacto: Lidia García Pérez (lidia.garciaperez@sescs.es)
Resumen
Introducción
La artrosis es una enfermedad crónica y una causa importante y frecuente de dolor e incapacidad en los países desarrollados, particularmente en las poblaciones envejecidas. Es más frecuente en las articulaciones de cadera o de rodilla, causando una incapacidad considerable y el aislamiento social en personas de edad avanzada, con la consiguiente pérdida de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). En este trabajo nos centraremos en la artrosis de rodilla. Según el estudio EPISER, la prevalencia de artrosis de rodilla en población mayor de 20 años es del 10,2%, cifra que aumenta hasta un 33,7% en personas de más de 70 años.
Para el cuidado y gestión de esta patología, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda, entre las intervenciones no quirúrgicas y no farmacológicas, la educación, el consejo y el acceso a la información, el ejercicio aeróbico y de fortalecimiento, así como la pérdida de peso en caso de individuos con sobrepeso u obesos. Diversos trabajos han abordado el estudio de la evidencia sobre la gestión de la artrosis de rodilla, estableciendo recomendaciones acerca del papel de la fisioterapia en esta patología. En cuanto al coste-efectividad de las intervenciones en fisioterapia, varias revisiones han encontrado ejemplos de intervenciones coste-efectivas basadas en ejercicios, consejos, modificaciones del comportamiento y combinaciones entre ellas. En general, se concluye que la promoción de la actividad física puede ser coste-efectiva en diferentes contextos. Sin embargo, estos trabajos también han puesto de manifiesto que una mayor investigación acerca de la efectividad clínica y del coste-efectividad de las intervenciones en fisioterapia sería necesaria para contribuir al éxito en su implantación.
Objetivo
Conocer el coste-efectividad de las intervenciones en fisioterapia para pacientes con artrosis de rodilla, con el fin de informar la toma de decisiones sobre cuáles deben ser incluidas o mantenerse en la cartera de servicios del SNS.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas MEDLINE y MEDLINE in process, EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, CRD (DARE, HTA, NHS-EED) y Physiotherapy Evidence Database (PEDro), en mayo de 2013. En MEDLINE, EMBASE y CINAHL se aplicaron filtros para evaluaciones económicas. Las búsquedas no se restringieron por fecha ni por idioma.
Se seleccionaron aquellos artículos que incluyeran tanto evaluaciones económicas completas desarrolladas en paralelo a ensayos clínicos como modelos económicos. Los participantes debían ser hombres y mujeres de cualquier edad que sufrieran de artrosis de rodilla. Se excluyeron los estudios en los que los pacientes ya habían sido intervenidos de artroplastia de rodilla antes de comenzar el estudio. También se excluyeron aquellos estudios que incluían pacientes con artrosis de rodilla o cadera y no aportaron los resultados de coste-efectividad por separado, o si el porcentaje de pacientes con artrosis era inferior al 80%. Se incluyeron todo tipo de intervenciones basadas en fisioterapia con el fin de aliviar el dolor y/o mantener o recuperar la movilidad articular de la rodilla con artrosis. También se incluyeron aquellos estudios que evaluaban intervenciones educativas cuando el componente fisioterapéutico era una parte importante del contenido de la intervención.
Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. La comprobación del cumplimiento de los criterios de inclusión fue realizada por un economista y por un fisioterapeuta. Los dos revisores contrastaron sus opiniones y cuando hubo dudas o discrepancias éstas fueron resueltas mediante consenso o con la ayuda de un tercer revisor (economista o fisioterapeuta dependiendo del tipo de duda). Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc. La calidad de las evaluaciones económicas fue valorada siguiendo los criterios de Drummond et al. Cuando las evaluaciones económicas se realizaron en paralelo a ensayos clínicos se utilizó además la escala PEDro. La revisión de la calidad metodológica fue realizada de forma independiente por dos revisores. La información recopilada fue sintetizada a través de una revisión narrativa con tabulación de los resultados.
Resultados
Se localizaron 818 referencias de las cuales fueron seleccionados 44 artículos para su revisión completa. Finalmente se incluyeron 7 artículos, que se correspondían con 6 evaluaciones económicas. La búsqueda manual no permitió identificar estudios adicionales. Ninguno de estos estudios fue realizado en España. Todas las evaluaciones económicas se realizaron en paralelo a sendos ensayos clínicos aleatorizados. En 4 estudios se evaluaron distintos programas de ejercicios en distintos ámbitos y por distintos profesionales para pacientes con artrosis de rodilla; en los otros 2 estudios se evaluaron sendos programas de ejercicios antes de artroplastia en comparación con no realizar ejercicios antes de la artroplastia. Los resultados de estos estudios se pueden resumir en lo siguiente:
En el estudio OAK se comparó una intervención educativa realizada por un enfermero de atención primaria en Reino Unido con la práctica clínica habitual (Lord et al., 1999). La minimización de costes efectuada al no obtener diferencias significativas en efectividad comparada, encontró diferencias significativas en costes directos sanitarios, en costes directos sociales y en costes indirectos, siempre menores en el grupo control. Las limitaciones del estudio hacen que los resultados no sean concluyentes ni generalizables a otros contextos.
Otro estudio realizado en Reino Unido comparó un programa de ejercicios en domicilio acompañado de ejercicios en clases frente a la realización de solo ejercicios en domicilio (Richardson et al., 2006; McCarthy et al., 2004). Para la principal medida de resultado (AVAC), encontraron que la combinación de ejercicios en el domicilio y clases era mejor que solo realizar ejercicios en el domicilio, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. En cuanto a los costes, desde la perspectiva del NHS, se obtuvo que el coste por paciente de la intervención combinada fue menor que el coste de ejercicios en domicilio. Por lo tanto, la realización de ejercicios en el hogar fue una alternativa dominada por el programa combinado. Los autores concluyeron que el programa combinado tendría una probabilidad del 70% de ser coste-efectivo si la disponibilidad a pagar por un AVAC adicional fuera de 30.000 libras.
En el estudio FAST se evaluaron dos tipos de intervenciones basadas en ejercicios (ejercicio aeróbico y ejercicio de fuerza) en comparación con un programa educativo (Sevick et al., 2000). La intervención educativa resultó dominada por las otras dos al ser menos efectiva y más costosa. Los datos también mostraban que el programa de ejercicios de fuerza fue dominado por el programa de ejercicios aeróbicos.
En el estudio ADAPT, en pacientes con artrosis y sobrepeso u obesidad, se compararon 4 intervenciones: dieta, ejercicio, la combinación de dieta y ejercicio, y un grupo control consistente en la promoción de un estilo de vida saludable (Sevick et al., 2009). La intervención que mejores resultados ofreció fue la combinación de dieta y ejercicio para la que se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo control en todas las medidas de resultado; también fue la más coste-efectiva para las medidas de función física, dolor y rigidez del WOMAC.
Dos estudios evaluaron intervenciones consistentes en la realización de ejercicios antes de artroplastia de rodilla y tras la artroplastia en comparación con hacer esto último únicamente (Beaupre et al., 2004; Mitchell et al., 2005), Los dos estudios coincidieron en no encontrar diferencias estadísticamente significativas en la efectividad ni en los costes totales, con lo que la conclusión extraída de estos estudios es que las intervenciones evaluadas no eran efectivas ni coste-efectivas.
El estudio de mejor calidad metodológica como ensayo clínico y como evaluación económica fue el estudio ADAPT. El estudio de Richardson et al. también puede considerarse de buena calidad ya que, aunque el porcentaje de pacientes seguidos fue insuficiente, la calidad metodológica como evaluación económica es muy aceptable. El estudio de Beaupre et al., por el contrario, aunque como ensayo clínico fue correctamente ejecutado, falló al probar la efectividad de la intervención. El estudio peor valorado como evaluación económica fue el realizado por Mitchell et al., ya que la mayoría de los ítems del cuestionario de Drummond et al. solo se alcanzaron parcialmente.
Conclusiones
• Seis estudios, de muy heterogénea calidad metodológica, han evaluado el coste-efectividad de la fisioterapia en pacientes con artrosis de rodilla en paralelo a sendos ensayos clínicos.
• Ninguno de estos estudios se ha realizado en España. Los resultados obtenidos en otros contextos no son directamente generalizables a España.
• La combinación de ejercicios supervisados en clases en un centro clínico y de ejercicios realizados en domicilio tal y como son descritos en Richardson et al., en pacientes con artrosis de rodilla, ha demostrado ser coste-efectiva en comparación con realizar ejercicios solo en el domicilio, desde la perspectiva del NHS. Si la disponibilidad a pagar por un AVAC adicional fuera de 30.000 libras, el programa combinado tendría una probabilidad del 70% de ser coste-efectivo. Esto se basa en un estudio de buena calidad metodológica.
• La combinación de dieta y sesiones de ejercicio físico supervisado en un centro clínico tal y como son descritas en Sevick et al., en pacientes con artrosis de rodilla y con sobrepeso u obesidad, ha demostrado ser más coste-efectiva en EE.UU. y desde la perspectiva de un tercer pagador, que dieta o ejercicios como intervenciones separadas o que educación para el paciente. Esto se basa en un estudio de buena calidad metodológica.
• Una intervención consistente en fisioterapia realizada antes y después de artroplastia no ha demostrado ser más coste-efectiva que la fisioterapia realizada solo después de la artroplastia de rodilla en pacientes con artrosis de rodilla. Esto se basa en dos estudios de no muy alta calidad metodológica.
• No se han identificado estudios en los que se evaluaran otras técnicas fisioterapéuticas. Tampoco se ha evaluado el coste-efectividad de la fisioterapia en comparación con medicación o cirugía en pacientes con artrosis de rodilla.
Recomendaciones
Vistos los resultados y las conclusiones de esta revisión sistemática se establecen las siguientes recomendaciones:
• Priorizar la realización de ejercicios en centro clínicos sobre la prescripción de ejercicios en domicilio puesto que esto último no parece ni más efectivo ni coste-efectivo.
• Evaluar la efectividad y el coste-efectividad de aquellas intervenciones fisioterapéuticas que ya están implementadas en nuestro SNS, empezando por aquellas similares a las que se ha encontrado que son coste-efectivas en esta revisión, es decir, combinación de ejercicios en clases en un centro clínico y en domicilio en pacientes con artrosis, y combinación de dieta y sesiones de ejercicio físico en un centro clínico en pacientes con artrosis y con sobrepeso u obesidad.
• Evaluar la efectividad y el coste-efectividad por medio de ensayos clínicos cuando sea posible o por medio de análisis de registros o puesta en marcha de estudios observacionales.
• No implementar un programa sin haber demostrado antes su coste-efectividad, tal es el caso de la fisioterapia antes de artroplastia de rodilla.
• Aumentar la investigación en el coste-efectividad de la fisioterapia para la artrosis de rodilla mediante diseños metodológicos aceptables, incorporando medidas de resultado apropiadas para la evaluación económica como los AVAC.
• Estudiar el coste-efectividad de la fisioterapia en comparación otras técnicas fisioterapéuticas, con medicación y con intervención quirúrgica.
