Título completo: Sistemas alternativos al Holter convencional para el estudio de las arritmias cardiacas de forma ambulatoria.
Código: SESCS Núm. 2006/13
Autores: García Pérez L, García Quintana A, Caballero Dorta E, González Marrero J, Duque González B, Serrano Aguilar P.
Resumen
Introducción
Las arritmias cardiacas son trastornos o irregularidades del ritmo cardiaco. Pueden ser ventriculares si se originan en los ventrículos o supraventriculares si se originan en las aurículas o en otras estructuras situadas por encima de los ventrículos; según la velocidad de los latidos podemos clasificar las arritmias en bradicardia y taquicardia. Las arritmias pueden tener diversas causas y provocar distintos síntomas aunque en ocasiones el paciente se mantiene asintomático. Las arritmias serias deben ser tratadas.
La electrocardiografía ambulatoria (ECGA) facilita el diagnóstico y monitorización de las arritmias esporádicas ya que permite el registro de la actividad del corazón durante largos periodos de tiempo en los que el paciente puede hacer vida normal. Existen dos tipos de dispositivos de ECGA:
1. Registrador continuo, usado durante 24-48 horas para investigar síntomas y eventos electrocardiográficos con probabilidad de suceder en este margen temporal. A esta prueba se la conoce como monitorización con Holter convencional. La prueba con Holter convencional está considerada el estándar de referencia para el diagnóstico y monitorización de las arritmias, siendo además el sistema más utilizado en la práctica clínica.
2. Registradores intermitentes que pueden usarse por largos períodos de tiempo (semanas a meses) y que recogen brevemente registros intermitentes para investigar eventos que ocurren con menos frecuencia. Se pueden diferenciar dos tipos de registros intermitentes:
• El registrador de bucle o loop recorder. Este dispositivo puede ser implantable o no implantable.
• El registrador de eventos o event recorder. Este dispositivo es activado por el paciente después del inicio de los síntomas. No es útil para pacientes con clínica sincopal o presincopal.
Otro tipo de dispositivos de tipo terapéutico, como el marcapaso o el desfibrilador implantable, pueden incorporar funcionalidades para la monitorización del paciente. Estos dispositivos, por tanto, también deben cumplir con cierto grado de validez diagnóstica para poder ofrecer garantías de su función terapéutica.
Objetivos
Objetivo principal:
Conocer la validez de los sistemas alternativos al Holter convencional para almacenar y permitir la interpretación de señales electrocardiográficas de forma ambulatoria en el diagnóstico y onitorización de las arritmias cardiacas.
Objetivo secundario:
Identificar los sistemas ambulatorios alternativos al Holter convencional para el registro de señales electrocardiográficas.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la validez diagnóstica de dispositivos de ECGA alternativos al Holter convencional para el diagnóstico y monitorización de las arritmias. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas OVID-Medline, The Cochrane Library Plus, EMBASE, CINAHL, NHS CRD e IME, entre otras.
Se elaboró una estrategia de búsqueda con la ayuda de expertos y se utilizó un filtro para estudios diagnósticos. La búsqueda se limitó a estudios publicados de enero de 1996 a julio de 2006, en inglés o español. Adicionalmente se revisó la bibliografía de los artículos seleccionados y las páginas web de las principales agencias de evaluación de tecnologías sanitarias diagnósticas en los que se comparaba Holter convencional con otro u otros dispositivos de ECGA. El diseño de los estudios debía permitir el cálculo de los indicadores de validez diagnóstica, sensibilidad y especificidad. Todos los participantes debían ser mayores de 18 años con arritmias o sospecha de arritmias (bradicardia, taquicardia, síncope, bloqueos cardiacos, palpitaciones y otros).
Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc. La revisión de la calidad metodológica de los estudios incluidos fue realizada de forma independiente por dos revisores. Cuando hubo desacuerdo entre ambos se resolvió tras discusión y cuando no hubo consenso se consultó con un tercer revisor. La calidad de las revisiones sistemáticas fue valorada siguiendo los criterios del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York; la calidad de los estudios de pruebas diagnósticas fue valorada mediante el instrumento QUADAS. Adicionalmente se utilizó el sistema de clasificación de la evidencia del NICE. La información recopilada fue sintetizada a través de una revisión narrativa con tabulación de los resultados.
Resultados
Se localizaron 1120 referencias de las cuales fueron seleccionados 69 artículos para su revisión completa. Finalmente se incluyeron 11 artículos en la revisión: una revisión sistemática y 10 artículos que se correspondían con 9 estudios de pruebas diagnósticas.
La revisión sistemática incluida tenía como objetivo valorar la seguridad, efectividad y coste efectividad del registrador de bucle implantable en pacientes con síncope inexplicado después de habérsele realizado diversas pruebas, entre ellas un electrocardiograma normal y/o Holter, con sospecha de arritmias o síncopes inexplicados recurrentes.
Los autores concluyeron que el uso del registrador de bucle implantable proporcionaba un mayor número de pacientes diagnosticados en comparación con la monitorización convencional. No obstante, los autores no encontraron estudios que permitieran determinar la validez diagnóstica.
De los 9 estudios de pruebas diagnósticas incluidos, uno comparaba el Holter convencional con el registrador de eventos, otro comparaba con el desfibrilador automático implantable y el resto comparaba con marcapasos. En todos los estudios se valoraba la presencia o duración de arritmias supraventriculares. Los estudios primarios tuvieron variadas calidades aunque en general todos fueron valorados positivamente según el instrumento QUADAS. Los resultados de estos estudios se pueden resumir en lo siguiente:
1. Cinco de los 7 estudios que compararon marcapasos con Holter convencional informaron de valores de sensibilidad y especificidad del marcapasos superiores al 90%, los otros dos estudios contaron con tamaños muestrales de menos de 20 pacientes.
2. El estudio que comparaba el desfibrilador automático implantable con el Holter convencional informó de valores de sensibilidad y especificidad del desfibrilador muy próximos al 100%.
3. El único estudio que comparaba el registrador de eventos con el Holter convencional no detectó arritmias clínicamente significativas por lo que no se pudo hallar la sensibilidad; según nuestros cálculos la especificidad del registrador de eventos fue de un 81,4%.
Conclusiones
• La validez diagnóstica en términos de sensibilidad y especificidad del marcapasos para el diagnóstico y monitorización de las arritmias supraventriculares es buena. Esto se fundamenta en varios estudios de pruebas diagnósticas de calidad aceptable.
• La validez diagnóstica del desfibrilador automático implantable es buena aunque esto se fundamenta en un único estudio de pruebas diagnósticas de calidad aceptable que incurrió posiblemente en algunos sesgos.
• La especificidad del registrador de eventos es relativamente alta aunque esto se fundamenta en un único estudio cuyo objetivo principal no era valorar la validez diagnóstica de este dispositivo en comparación con el Holter convencional como estándar de referencia.
• Existen en el mercado y en la práctica clínica habitual dispositivos de ECGA para el diagnóstico y monitorización de las arritmias cuya validez diagnóstica no ha sido evaluada o publicada de forma adecuada.
