Título completo: Sistemas alternativos al Holter convencional para el estudio de las arritmias cardiacas de forma ambulatoria (actualización).
Autores: García Pérez L, Arvelo Martín A, García García FJ, García Quintana A, Caballero Dorta E.
Persona de contacto: Lidia García Pérez (lidia.garciaperez@sescs.es)
Resumen
Introducción
Las arritmias cardiacas son trastornos del ritmo cardiaco. Pueden ser ventriculares si se originan en los ventrículos o supraventriculares si se originan en las aurículas o en otras estructuras situadas por encima de los ventrículos.
La electrocardiografía ambulatoria (ECGA) facilita el diagnóstico y monitorización de las arritmias esporádicas ya que permite el registro del ritmo cardiaco durante largos periodos de tiempo en los que el paciente puede hacer vida normal. Existen varios tipos de dispositivos de ECGA según sus características: registradores continuos o intermitentes; registradores de eventos o de bucle; automáticos y/o activados por el paciente; externos o implantables. En este último caso se denomina monitor cardiaco implantable (MCI).
El Holter convencional es la prueba más empleada habitualmente para el diagnóstico y monitorización de arritmias cardíacas en la práctica clínica. Es un registrador continuo habitualmente usado durante 24-48 horas para investigar síntomas y eventos electrocardiográficos con probabilidad de suceder en este margen temporal.
Los dispositivos más recientes y avanzados permiten la monitorización continua en tiempo real del ritmo cardiaco mediante las tecnologías de la comunicación. Estos nuevos dispositivos pretenden mejorar las capacidades del Holter convencional (mayor tiempo de monitorización, mayor comodidad para el paciente).
Otro tipo de dispositivos de tipo terapéutico, como el marcapaso o el desfibrilador automático implantable, pueden incorporar funciones para la monitorización del ritmo cardiaco del paciente. Las funciones incorporadas también deben demostrar validez diagnóstica.
Objetivo
Conocer la validez de sistemas alternativos al Holter convencional para el almacenamiento y la interpretación de señales electrocardiográficas de forma ambulatoria en el diagnóstico y monitorización de determinadas arritmias cardiacas.
Metodología
Se realizó una actualización de una revisión sistemática previa sobre la validez diagnóstica de dispositivos de ECGA alternativos al Holter convencional para el diagnóstico y monitorización de las arritmias. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas MEDLINE y MEDLINE in process, The Cochrane Library Plus, EMBASE, CINAHL, CRD (DARE, HTA, NHS-EED) en enero de 2013. Se elaboró una estrategia de búsqueda con la ayuda de expertos y se utilizó un filtro para estudios diagnósticos. La búsqueda se limitó a estudios publicados de 2006 (fecha de la anterior revisión) hasta la actualidad, en inglés o español. Adicionalmente se revisó la bibliografía de los artículos seleccionados.
Se seleccionaron aquellos artículos sobre estudios de pruebas diagnósticas en los que se comparaba Holter convencional con otro u otros dispositivos de ECGA. El diseño de los estudios debía permitir el cálculo de los indicadores de validez diagnóstica, sensibilidad y especificidad. Los participantes debían ser mayores de 18 años con arritmias o sospecha de arritmias (bradicardia, taquicardia, fibrilación auricular (FA), etc.), bloqueos cardiacos, muerte súbita cardiaca, o síntomas como síncope o palpitaciones.
Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue realizada por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc. La revisión de la calidad metodológica de los estudios incluidos fue realizada de forma independiente por dos revisores. Cuando hubo desacuerdo entre ambos se resolvió tras discusión y cuando no hubo consenso se consultó con un tercer revisor. La calidad de los estudios de pruebas diagnósticas fue valorada mediante el instrumento QUADAS. La información recopilada fue sintetizada a través de una revisión narrativa con tabulación de los resultados.
Resultados
Se localizaron 869 referencias de las cuales fueron seleccionados 123 artículos para su revisión completa. Finalmente se incluyeron 9 artículos que, unidos a los artículos encontrados en la anterior revisión, hacen un total de 19 artículos que se corresponden con 18 estudios primarios de pruebas diagnósticas: en 9 estudios se evaluaban dispositivos de ECGA exclusivamente diagnósticos y en 9 estudios se evaluaban las funciones diagnósticas o de monitorización de dispositivos terapéuticos como marcapasos o desfibrilador automático implantable. Los resultados de estos estudios se pueden resumir en lo siguiente:
• El registrador de eventos se ha estudiado en 5 artículos. La sensibilidad del registrador de eventos en comparación con el Holter convencional en pacientes con FA es alta. Atendiendo a un estudio de calidad metodológica aceptable, en el que no se dio sesgo de progresión de la enfermedad, la especificidad del registrador de eventos es alta.
• Sólo un artículo estudió el registrador de eventos para la detección de FA en pacientes que habían sufrido un ictus o accidente isquémico transitorio. Este estudio podría haber incurrido en el sesgo de progresión de la enfermedad por lo que los indicadores estimados deben interpretarse con cautela.
• El MCI fue utilizado en 3 estudios. La sensibilidad estimada de MCI en comparación con Holter convencional en pacientes con FA es muy alta, mientras que la especificidad estimada es variable dependiendo del estudio. A partir del estudio de mejor calidad metodológica se estima una especificidad alta.
• Sólo un artículo estudió el registrador continuo. Este estudio podría haber incurrido en el sesgo de progresión de la enfermedad por lo que los indicadores estimados deben interpretarse con cautela.
• La validez diagnóstica en términos de sensibilidad y especificidad del marcapasos para el diagnóstico y monitorización de las arritmias supraventriculares es, en general, buena. Esto se fundamenta en varios estudios de pruebas diagnósticas de calidad aceptable. Sin embargo, el estudio más reciente estima unos indicadores pobres.
• Un único estudio comparó el desfibrilador automático implantable con el Holter convencional informando de valores de sensibilidad y especificidad del desfibrilador muy próximos al 100%. Sin embargo, este estudio podría haber incurrido en el sesgo de progresión de la enfermedad.
Muchos de los estudios incluidos no tenían por objetivo estimar la sensibilidad y especificidad de los dispositivos evaluados tomando como prueba de referencia al Holter por lo que las estimaciones realizadas para esta revisión deben interpretarse con cautela. Además, la revisión realizada no se centró en la revisión de todas las pruebas diagnósticas para todo tipo de arritmias por lo no es posible concluir sobre cuál es el mejor dispositivo para diagnosticar aquellas arritmias para las que Holter no es estándar de referencia.
Recomendaciones
Vistos los resultados de esta revisión sistemática se realizan las siguientes recomendaciones:
• No hay pruebas suficientes para recomendar o no el uso del registrador de eventos o del registrador continuo en la evaluación de FA o de pacientes que hayan sufrido un ictus o un accidente isquémico transitorio.
• El MCI podría incorporarse a la cartera de servicios para el diagnóstico y monitorización de pacientes con FA paroxística en casos seleccionados cuando los síntomas son poco frecuentes y previamente se hayan empleado otras opciones diagnósticas menos invasivas.
• No prescindir de pruebas como el Holter para el diagnóstico y monitorización de las arritmias en pacientes con marcapasos o desfibrilador automático implantable mientras no se demuestre la validez diagnóstica o de monitorización de cada modelo de dispositivo.
• Exigir estudios de calidad metodológica alta a todos aquellos nuevos dispositivos de diagnóstico o monitorización de arritmias como condición previa para ser incorporados en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.
