Introducción

El cáncer de Próstata (CaP) es la tumoración sólida más frecuente en hombres. Su prevalencia está aumentando y es probable que esta tendencia se mantenga debido principalmente a la detección de un mayor número de casos en fases precoces de la enfermedad (muchas veces clínicamente no significativa) y al aumento de la supervivencia gracias a otras mejoras diagnósticas y terapéuticas. Es posible que la generalización del uso de la prueba de detección del antígeno prostático específico (PSA), con finalidad de detección precoz, haya contribuido a esta situación de forma sensible [Granado de la Orden 2006]. Sin embargo, los problemas de especificidad y sensibilidad del PSA contribuyen a un sobrediagnóstico considerable; lo que unido a la complejidad de la enfermedad y la relativamente baja mortalidad específica de este cáncer, hace que se produzca un sobretratamiento de los pacientes que acarrea graves y numerosos efectos adversos y comorbilidades. La mayoría de los CaP diagnosticados están localizados, dentro de la cápsula prostática, sin invasión linfática o metástasis. La estratificación de los pacientes según grupos de riesgo en el momento del diagnóstico ha mejorado el manejo de la enfermedad. No obstante, las formas expectantes de gestión como la vigilancia activa (VA) y esperar y ver (EV) se encuentran infrautilizadas con respecto a los tratamientos intervencionistas (prostatectomía y radioterapia, entre otros). Los test genómicos pronósticos basados en el análisis de tejido prostático, recientemente desarrollados, han generado  expectativas de resolución de las dificultades existentes en la caracterización del riesgo biológico del CaP, al poder mejorar la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo y la toma de decisiones sobre el tratamiento para clínicos y pacientes. Esto es especialmente relevante para aquellos hombres que han de tomar la decisión de optar por un tratamiento expectante o bien por uno intervencionista tras ser diagnosticados de CaP localizado.

Objetivos

Revisar sistemáticamente la literatura científica disponible sobre la validez clínica, la utilidad clínica y el coste-efectividad de los test genómicos pronósticos multimarcador basados en tejido tumoral para el cáncer de próstata localizado confinado en el órgano.

Metodología

Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las siguientes bases de datos electrónicas: The Cochrane Library Plus (CENTRAL, Cochrane Systematic Reviews Database), MEDLINE, PREMEDLINE, SCOPUS, EMBASE desde su creación hasta la actualidad (abril 2016). También se realizó búsqueda manual en los listados bibliográficos de los artículos incluidos y de las revisiones sistemáticas identificadas; se realizaron búsquedas en las páginas web de las principales agencias de evaluación de tecnologías sanitarias nacionales e internacionales y en clinicaltrials.gov; y se consultó con los autores de los estudios cuando fue necesario.

Se incluyeron estudios que evaluaran la validez y la utilidad clínica de los test basados en paneles genómicos cuyo objetivo fuera proveer información pronóstica, especialmente la que es de valor para la toma de decisiones en el contexto de decidir el tratamiento adecuado tras el diagnóstico inicial de los hombres de cualquier etnia con CaP localizado. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Los dos revisores contrastaron sus opiniones y cuando hubo dudas o discrepancias éstas fueron resueltas mediante consenso o con la ayuda de un tercer revisor. Los datos fueron recogidos en hojas electrónicas diseñadas ad hoc.
La calidad metodológica de los estudios fue valorada con la ayuda de distintos instrumentos, dependiendo del tipo de diseño. La información recopilada fue sintetizada a través de una revisión narrativa con tabulación de los resultados. La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados

En esta revisión se identificaron 18 artículos: 4 estudios secundarios y 14 artículos relacionados con estudios primarios. Dos de estos artículos informaron sobre la validez clínica de Oncotype Dx® y otros 2 sobre su utilidad clínica. En el caso del panel Prolaris®, el número de artículos fue 6 y 2 respectivamente. Para el más reciente Promark®, se encontró un solo estudio de validez clínica y una evaluación económica.

Oncotype Dx® presenta evidencia que apunta a que este panel es factor predictivo de patología adversa y recurrencia bioquímica (RBQ) en pacientes que han sufrido prostatectomía, y que además puede ser válido para predecir la progresión del grado de la enfermedad en pacientes de riesgo bajo a intermedio que están en la situación de elegir entre VA y tratamiento radical. En este último caso, extrapolar esta evidencia a otras poblaciones elegibles para VA entraña cierta dificultad, ya que el 100% de los participantes en el estudio eligió someterse a prostatectomía radical (PR) en los primeros 6 meses tras el diagnóstico.

El indicador del ciclo de proliferación celular (CCP) en el que está basado Prolaris® ha sido estudiado en diferentes cohortes (pacientes tratados con prostatectomía radical, resección transuretral, radioterapia externa, o con manejo conservador), estando correlacionado con la aparición de estados de salud como RBQ, muerte específica por CaP, aparición de metástasis, y variables de utilidad clínica como el cambio en la opción de tratamiento, en el tratamiento final y en la carga terapéutica. Algunas de estas evidencias carecen de validez suficiente dado el escaso número de casos sobre el que se establece la correlación.

Conclusiones

Aunque existe cierta evidencia sobre la validez y utilidad clínica de Oncotype Dx® y Prolaris®, como marcadores pronósticos del CaP localizado, para los grupos de riesgo bajo a intermedio, la información científica que la soporta es heterogénea y procede de estudios con limitaciones en el diseño que condicionan su validez externa. Además no existe suficiente evidencia publicada sobre la eficiencia de las pruebas. Por tanto, en el momento de la elaboración de este informe, las tecnologías no superan los criterios mínimos para su posible incorporación a la Cartera Básica de Servicios del SNS, según la Guía para la toma de decisiones sobre incorporación de nuevas pruebas genéticas en el Sistema Nacional de Salud (Guía GEN) de 2007, actualizada en 2015.
El novedoso panel Promark® no cuenta con suficiente evidencia publicada y deberá ser validado en nuevos estudios de mejor diseño.

Son necesarios estudios prospectivos que demuestren la utilidad clínica de estos test en el contexto de la práctica clínica real. Una posibilidad es el establecimiento de registros evaluativos prospectivos en determinadas instancias del SNS que sirvan de estudios de validación y utilidad, como se está haciendo con Prolaris® en algunos hospitales de la Comunidad de Madrid.
No menos importante es la consecución de evaluaciones económicas que investiguen la eficiencia de estas tecnologías.

Recomendaciones

• Aunque en los casos de Oncotype Dx® y Prolaris® existe cierta evidencia sobre la validez y utilidad clínica que podría aplicarse a los grupos de CaP con riesgo bajo a intermedio, esta es heterogénea y poco robusta por lo que en el momento de la elaboración de este informe no se puede emitir una recomendación ni a favor ni en contra de su inclusión en la cartera de servicios del SNS.
• Son necesarios estudios prospectivos que demuestren la utilidad de estos test en el contexto de la práctica clínica real. Una posibilidad es el establecimiento de registros evaluativos prospectivos en determinadas instancias del SNS que sirvan de estudios de validación y utilidad, como se está haciendo con Prolaris® en algunos hospitales de la Comunidad de Madrid.
• El novedoso panel Promark® no cuenta con suficiente evidencia publicada, debe ser validado en nuevos estudios con mejor calidad bien dimensionados en tiempo y número de participantes antes de su consideración para inclusión en la cartera de servicios del SNS.
• Así mismo, son necesarios estudios robustos que evalúen la eficiencia antes de que se pueda hacer recomendaciones a favor de estas tecnologías.